黃 蔚，孫 穎*，沈潞華

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老年綜合征與心力衰竭預(yù)后的研究進展

黃 蔚1，孫 穎1*，沈潞華2*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院：1醫(yī)療保健中心內(nèi)科，2心血管中心，北京 100050）

隨著老年人口的不斷增加，老年醫(yī)學(xué)愈發(fā)重要。不同于年輕人，老年綜合征對于老年人的生活質(zhì)量，預(yù)期壽命等均有非常顯著的影響。本文介紹了一些常見的老年綜合征的表現(xiàn)和評估方法（衰弱、認(rèn)知功能障礙、抑郁狀態(tài)等），同時分別綜述其與心力衰竭預(yù)后之間的關(guān)系。

衰弱；認(rèn)知障礙；抑郁癥；老年人綜合評估；心力衰竭

心力衰竭（heart failure，HF）是全球重要的公共健康問題，HF的發(fā)病和流行情況與年齡明顯相關(guān)，F(xiàn)ramingham研究發(fā)現(xiàn)[1]，在45～94歲年齡段，每增加10歲，HF的發(fā)病率翻一番。我國處于快速老齡化階段，隨著主要心血管疾病治療效果的改善，患者生存時間延長，發(fā)生HF的人口數(shù)量越來越多。2014年《中國心力衰竭診斷與治療指南》顯示[2]，以下臨床參數(shù)有助于判斷HF預(yù)后和存活：左室射血分?jǐn)?shù)降低，紐約心臟聯(lián)合會（New York Heart Association，NYHA）分級，低鈉血癥，運動峰耗氧量減少，血球壓積容積降低，QRS增寬，慢性低血壓，靜息心動過速，腎功能不全，不耐受常規(guī)治療，難治性容量超負荷等。此外，HF住院期間腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和（或）氨基端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平顯著升高或居高不降或降幅＜30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加。但對于老年人，老年綜合征對預(yù)后影響也很重要?，F(xiàn)老年綜合征定義尚未完全確立，一般指老年人群常見的、能在一定程度上影響其發(fā)病率和死亡率的健康問題，比如認(rèn)知功能障礙、衰弱、跌倒、尿失禁、營養(yǎng)不良、抑郁狀態(tài)等。這些老年綜合征不僅影響老年人生活質(zhì)量，也影響疾病的診治和預(yù)后。本文就其中一些老年綜合征的表現(xiàn)、評估方法予以介紹，并綜述其同HF預(yù)后的相關(guān)進展。

1 老年綜合征的表現(xiàn)、評估方法及與HF預(yù)后的相關(guān)性

1.1 衰弱

衰弱至今無統(tǒng)一的定義。Fried等[3]認(rèn)為，衰弱是因老年人多種生理功能衰退，累積而造成身體恢復(fù)以及儲備能力降低，抗應(yīng)激能力下降，維持體內(nèi)平衡功能下降，最終表現(xiàn)為不良的臨床預(yù)后。他們在2001年還提出5項衰弱臨床表征包括：（1）無預(yù)期體質(zhì)量明顯減低；（2）疲憊感；（3）肌力降低；（4）行走速度減慢；（5）運動量減低。符合≥3項為衰弱，符合1～2項為衰弱前期。另外還有應(yīng)用衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I）[4]作為評估衰弱的工具。

有研究顯示，65～75歲，80～90歲和＞90歲人群中衰弱患病率分別在3%～7%，20%～26%和約33 %[5]。目前已明確證實衰弱同HF的多種不良預(yù)后直接相關(guān)。McNallan等[6]對社區(qū)HF患者急診就診及住院情況的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，448例老年HF患者，隨訪2年，其中19%診為衰弱，55%為衰弱前期，期間1 440人次急診就診，1 057人次住院治療。去除混雜因素，發(fā)現(xiàn)衰弱使急診就診風(fēng)險增加92%，住院風(fēng)險增加65%。他們[7]同樣對于社區(qū)HF患者死亡風(fēng)險隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，223例老年HF患者中，21%患者存在衰弱，隨訪2.4年后死亡63例，在矯正了年齡、性別等數(shù)據(jù)后，衰弱組較非衰弱組死亡風(fēng)險高1倍。在急性失代償性HF人群的研究中，Chiarantini等發(fā)現(xiàn)[8]，應(yīng)用簡短身體功能量表（the Short Physical Performance Battery，SPPB）來評價衰弱程度，SPPB分值同年死亡率密切相關(guān)，SPPB分值為0，1～4，5～8，9～12分4個組，年死亡率分別為62%，45%，17%，9%。衰弱可作為急性失代償性HF患者長期預(yù)后的獨立預(yù)測因子。

1.2 認(rèn)知功能障礙

HF患者中，常見的認(rèn)知功能障礙包括譫妄、癡呆及輕度認(rèn)知功能障礙。目前沒有針對HF患者認(rèn)知功能障礙的測評工具?，F(xiàn)老年人應(yīng)用最廣的認(rèn)知障礙測評工具為簡易智能狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[9]，涉及時間定向、地點定向、表達、語言、短期記憶力、注意力以及計算能力。但MMSE量表對于輕度認(rèn)知功能障礙患者敏感性受限，而HF患者中以合并輕度認(rèn)知功能障礙者多見，故近年來蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）越來越多地應(yīng)用于HF患者，其對于MMSE量表正常邊緣的輕度認(rèn)知功能障礙患者有很高的特異性和敏感性[10]。目前已有我國修訂版MoCA量表[11]。

HF患者同時合并認(rèn)知功能障礙意味著高死亡風(fēng)險，高再住院率以及低生活質(zhì)量。Chaudhry等[12]對62 330例＞65歲的住院HF患者的研究顯示，認(rèn)知功能障礙與短期（30d）及長期（5年）死亡率均有很強的獨立相關(guān)性，調(diào)整的相對危險性值（odds ratio，OR）[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）]分別為1.86（1.73～2.01）和2.01（1.84～2.19）[12]。Dodson等[13]對于老年HF住院患者的1項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，282例患者中，46.8%的患者診為認(rèn)知功能障礙，同對照組相比，其6個月死亡率及再住院率均更高。HF治療是綜合性治療，特別是慢性HF更加強調(diào)院外患者的自我管理，比如定期測量體質(zhì)量，限鹽限水，服藥依從性等[14]。而自我管理需要學(xué)習(xí)能力、理解能力及反應(yīng)能力，認(rèn)知功能障礙的HF患者上述能力受影響，使得癥狀反復(fù)、就診不及時，影響預(yù)后。1項澳大利亞的研究中發(fā)現(xiàn)合并輕度認(rèn)知功能障礙的慢性HF患者，HF自我護理指數(shù)（self-care of heart failure index）明顯減低，他們很難學(xué)會慢性HF的自我護理[15]，影響預(yù)后。

1.3 抑郁

老年抑郁嚴(yán)重危害老年人職業(yè)社會功能，造成老年人生活質(zhì)量下降，我國流行病學(xué)資料顯示，＞65歲人群抑郁患病率高達7.59%[16]。抑郁測評工具分為他評量表和自評量表。他評量表包括漢密爾頓抑郁評估量表，康奈爾癡呆抑郁量表等，均需要實施測評者經(jīng)過專門培訓(xùn)且具備特殊的精神病學(xué)技術(shù)。自評量表是一種簡易心理測量工具，針對老年人有老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS）。其中包括：情緒低落，活動減少，容易激惹，退縮痛苦的想法，對過去、現(xiàn)在與未來消極評分等。該量表不包含睡眠障礙、食欲下降等老年人常見的軀體癥狀，目前已有中文版本和簡化版本[17]。

老年HF患者存在抑郁狀態(tài)提示預(yù)后不良。老年HF患者往往會反復(fù)住院治療，Chaudhry等[18]分析了758例新診斷為HF的老年患者，在3.4年的隨訪中，存在抑郁狀態(tài)組較無抑郁狀態(tài)組再住院率增高23%，抑郁狀態(tài)同糖尿病、慢性腎臟病一并成為全因再住院的獨立危險因素。1項觀察期為12年的研究，125例老年HF患者同1 147例老年非HF人群做對照，兩組中基礎(chǔ)狀態(tài)抑郁評分高的人群死亡率均高于正常評分人群。HF組中，GDS評分0～10，11～20，21～30分3組，相應(yīng)的12年死亡率分別為50%，75.5%，82.6%，對照組分別為44.3%，52.2%，72.1%。故在老年人群中，特別是老年HF人群，抑郁狀態(tài)為遠期死亡率的強預(yù)測因素[19]。一項涉及48 000人的社區(qū)老年HF患者研究顯示，約7%的人存在抑郁狀態(tài)，他們的預(yù)后更差（包括全因死亡率、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、急性非致死性心肌梗死三者綜合發(fā)生率）[20]。

1.4 其他因素

1.4.1 跌倒 在＞65歲的老年人群中至少有1/3的人每年經(jīng)歷一次跌倒，而在每10次跌倒中大約有1次跌倒可造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如髖部骨折或硬腦膜下血腫。而關(guān)于跌倒同HF相關(guān)的研究相對較少，在丹麥的1項注冊研究顯示[21]HF同與跌倒相關(guān)骨折患者的長期死亡率相關(guān)。

1.4.2 尿失禁 尿失禁在老年人中非常常見，發(fā)生率約在30%～50%之間，一些研究顯示[22]尿失禁的發(fā)生頻率同HF常規(guī)治療中的利尿劑和β受體阻滯劑相關(guān)。若因此停用上述兩種藥物，會導(dǎo)致HF癥狀再發(fā)及再入院。

但以上兩點同HF預(yù)后之間關(guān)系的文章相對較少。

2 老年綜合評估在HF預(yù)后評估中的應(yīng)用

老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是指采用多學(xué)科方法評估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況，并制定和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療。其內(nèi)容主要包括：（1）醫(yī)療評估；（2）功能評估；（3）心理評估；（4）社會評估。目前尚沒有全球標(biāo)準(zhǔn)化的CGA共識或指南[23]，更沒有針對老年HF患者的綜合評估。

近年以老年綜合評估為基礎(chǔ)計算多維預(yù)后指數(shù)，包括生活能力評分、使用工具生活能力評分、認(rèn)知狀態(tài)、共病、壓瘡評分、多重藥物應(yīng)用以及社會支持。分為低、中、高危。1項前瞻性研究[24]納入376例老年HF患者，在隨訪期間死亡率9.6%，無論性別，高危組均同高死亡率相關(guān)。強于其他HF預(yù)后指標(biāo)，如NYHA分級、HF預(yù)后危險積分分層等。由于CGA評估相對繁瑣，可用簡化CGA技術(shù)，包括生活能力、行動能力、共病評分、認(rèn)知損傷和多重藥物應(yīng)用5方面，總分0～10分之間。對581例＞75歲的失代償HF患者評估后發(fā)現(xiàn)[25]，住院死亡率相關(guān)的因素除了NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級，肺水腫，腎功能不全以外，簡化CGA評分也可預(yù)測住院死亡率（OR 1.2，95% CI 1.02～1.40）。

3 小 結(jié)

老年人為HF的高危人群，表現(xiàn)在老年人身上的一些老年綜合征，包括衰弱、認(rèn)知功能障礙、抑郁，對HF的不良預(yù)后均有明確的意義。老年綜合評估是從多角度對老年人給予整體評估，目前也證實其同HF預(yù)后相關(guān)。但目前我國關(guān)于老年綜合征同HF預(yù)后之間的研究還甚少，且無基于我國現(xiàn)狀的老年綜合評估模式，故上述均是將來研究的重點。

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（編輯: 李菁竹）

Research progress in geriatric syndrome and prognosis of heart failure

HUANG Wei1, SUN Ying1*, SHEN Lu-Hua2*

(1Department of Internal Medicine, Health Center,2Cardiovascular Center, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

With the increasing elderly population, geriatrics becomes more and more important. Unlike the young, geriatric syndromes exert major impacts on living quality and life expectance for the aged. We reviewed the common signs and symptoms of some geriatric syndromes (frailty, cognitive impairment, and depressive condition), introduced their assessments and elucidated the correlation of these major geriatric conditions with prognosis of heart failure.

frailty; cognitive impairment; depression; Comprehensive Geriatric Assessment; heart failure

(11-05-03)

R541.61; R741.041; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2014.000151

2014?07?04;

2014?07?30

北京市保健科研課題項目（京11?05?03）

孫 穎, E-mail: ysun15@163.com; 沈潞華, E-mail: shenluhua666@sina.com.cn