張福英，屈躍麗

難治性高血壓是在臨床工作中比較常見也比較棘手的疾病，約占高血壓總患者的10%［1］，患者一般都是接受了兩種以上的降壓藥物聯(lián)合治療，但血壓控制情況仍不理想，由此，患者對藥物治療喪失信心，更有甚者，另辟蹊徑，從而進一步耽誤病情。難治性高血壓患者心肌梗死、心力衰竭、卒中、腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。本研究搜集2008年-2013年因難治性高血壓至我院就診的62例患者，對其臨床資料進行系統(tǒng)的分析研究，進一步加強對難治性高血壓的認(rèn)識，并提高診療水平。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1997年美國高血壓預(yù)防診斷與治療全國聯(lián)合委員會第6次報告（JNCⅥ）標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)使用5種或3種以上包括利尿劑在內(nèi)不同作用機制的降壓藥物，且已達最佳劑量的降壓藥物治療時，血壓仍未控制在1 4 0／9 0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa）以下或單純收縮期高血壓者經(jīng)治療未能使收縮壓下降到160 mm Hg以下的患者［2］。

1.2 一般資料 2008年-2013年因難治性高血壓至我院就診62例難治性高血壓患者，男37例，女25例；年齡31歲～92歲，平均59歲；其中高血壓1級3例，2級9例，3級50例；低危組5例，中危組8例，高危組21例，極高危組28例。單純收縮期高血壓13例。

1.3 靶器官損害情況 主動脈夾層1例（1.61%），左室肥大24例（38.71%），左心功能不全（EF＜50%）13例（20.97%），腦卒中（包括短暫性腦缺血發(fā)作）33例（53.22%），腎功能不全23例（37.10%），眼底視網(wǎng)膜出血、滲出物、動脈血管縮窄10例（16.3%）。

1.4 所用降壓藥物 利尿劑：氫氯噻嗪、托拉塞米、吲噠帕胺、呋塞米、阿米洛利；β-受體阻斷劑：美托洛爾、阿羅洛爾；鈣道道阻滯劑：硝苯地平、氨氯地平、尼群地平等；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利；血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等；α受體阻滯劑：硝普鈉、烏拉地爾等；硝酸酯類：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯。

1.5 血壓控制不佳的原因 62例難治性高血壓患者血壓控制不佳原因：繼發(fā)性高血壓8例（12.90%），假性難治性高血壓（經(jīng)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測確診）9例（14.50%），降壓治療方案不合理（包括降壓藥物劑量未達標(biāo)，聯(lián)合用藥配伍不合理等）31例（50.00%），藥物干擾（非甾體抗炎藥、促紅細(xì)胞生成素、口服避孕藥）3例（4.84%），治療順應(yīng)性差（不能遵醫(yī)囑按時、按量服藥，不能長期規(guī)律復(fù)診）5例（8.06%）。

2 結(jié) 果

8例繼發(fā)性高血壓，其中腎動脈狹窄1例，后轉(zhuǎn)至外院介入科治療，失訪。原發(fā)性醛固酮增多癥2例，1例接受手術(shù)治療，另1例接受醛固酮受體拮抗劑治療。慢性腎功能不全2例，經(jīng)透析治療；嗜鉻細(xì)胞瘤1例，經(jīng)α和β受體阻滯劑治療后血壓降至正常，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）2例，加用BiPAP呼吸機治療后，血壓控制理想。有3例因各種原因放棄治療，剩余6例血壓仍不達標(biāo)之外，其余患者接受相應(yīng)治療方案調(diào)整后，血壓均控制在正常范圍。

3 討 論

分析62例難治性高血壓治療經(jīng)過，總結(jié)體會如下：① 應(yīng)合理選擇降壓藥。應(yīng)依據(jù)每個患者的不同特點，有針對性地選擇降壓藥。25例患者中，有18例存在著不同程度的不合理用藥。聯(lián)合用藥配伍不合理，例如兩種鈣通道阻滯劑聯(lián)合使用、ACEI與ARB藥物的聯(lián)合使用等，應(yīng)避免出現(xiàn)。酌情調(diào)整降壓藥物的劑量，不應(yīng)忽視利尿劑的使用，尤其是老年患者。②在注重個體化用藥原則的基礎(chǔ)上，盡可能多種藥物聯(lián)合使用，可以相互抵消單一制劑的副反應(yīng)，并可明顯提高降壓效果。盡量選擇長效制劑，例如硝苯地平控釋片、左氨氯地平等?？商岣呋颊叻幍囊缽男?，并且避免產(chǎn)生血壓驟降等現(xiàn)象。③認(rèn)真排查影響血壓控制的相關(guān)因素并著重解決［3］。糖尿病患者對降壓藥很容易發(fā)生藥物抵抗。常需要多種降壓藥聯(lián)合使用才能達標(biāo)［4］。在指導(dǎo)健康生活方式基礎(chǔ)上，給予相關(guān)的藥物治療，盡力使血糖、血脂、體重達標(biāo)，可提高降壓藥的療效，有助于血壓最終達標(biāo)。④幫助患者樹立信心也非常重要，與患者耐性地溝通病情，闡述疾病發(fā)病機制，現(xiàn)有的治療方案，可能存在的并發(fā)癥，以及各種治療狀態(tài)下疾病的轉(zhuǎn)歸，使患者對疾病產(chǎn)生足夠的認(rèn)識與重視，建立起治療疾病的信心，對難治性高血壓的治療很有幫助。⑤及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者的不良生活習(xí)慣，如抽煙、酗酒、熬夜、易怒、高鈉飲食等。對不良生活方式的干預(yù)對難治性高血壓有時能收到意想不到的效果。且高血壓患者中存在著各種各樣的錯誤認(rèn)識，歸納起來有以下幾方面：血壓控制正常后可停用降壓藥物。這是最危險的一點，例如對服用β受體阻滯劑的患者來說，突然停藥會造成反跳現(xiàn)象。對有卒中危險因素的患者來說，會增加卒中的發(fā)病率。高血壓只要沒有癥狀就不需要治療，這也是在民間廣泛流傳的一種觀點，這種觀點是建立在對難治性高血壓及其并發(fā)癥認(rèn)識不清的基礎(chǔ)上的，應(yīng)加強醫(yī)患溝通，使患者對難治性高血壓有更加深入的認(rèn)識。

治療難治性高血壓的治療是難點，臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者的特點，靈活的使用降壓藥物，在藥物配伍的選擇上一定要合理，藥物的劑量也要足夠。加強與患者的交流，幫助他們認(rèn)識疾病，并建立起治療疾病的信心。高血壓防治，任重而道遠(yuǎn)。

［1］ 陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：261.

［2］ Kaplan NM.The 6th joint national committee report（JNC-6）：New guidelines for hypertension therapy from the USA［J］.Keio J Med，1998，47（2）：99.

［3］ Aueott L，Pcobalan A，Smith WC，et al.Effects of weight loss in overweight／obese individuals and long-term hypertension outcomes：A systematic review［J］.Hypertension，2005，45：1035-1041.

［4］ Lewis EJ，Hunsicker LG，Clarke WR，et al.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2001，345（12）：851-860.