周 琳

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征15例臨床分析

周 琳

目的: 分析葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(staphylococca scalded skin syndrome,SSSS)的臨床表現(xiàn)及治療。方法: 回顧性分析我院15例SSSS患兒的臨床資料。結(jié)果: 15例患兒均有皮膚泛發(fā)性紅斑、燙傷樣皮損、皮膚觸痛,12例有感染誘因。外周血白細(xì)胞升高9例,皮損細(xì)菌培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌5例。所有患兒經(jīng)使用抗生素和糖皮質(zhì)激素治療均痊愈出院。結(jié)論: 金黃色葡萄球菌感染可為SSSS的發(fā)病誘因,使用抗生素和糖皮質(zhì)激素可取得良好療效。

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)是一種少見(jiàn)的、由金黃色葡萄球菌感染所致的皮膚病。以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰及表皮剝脫為特征。主要發(fā)生于嬰幼兒,偶見(jiàn)于成人。1本病起病急、進(jìn)展快,病死率3%～4%。2

1 臨床資料

1．1 一般資料 15例SSSS患兒中男8例,女7例。其中l(wèi)歲2例(13．33%),2～3歲7例(46．66%),＞3歲6例(40．00%),平均年齡2．54±1．16歲。有明顯的誘發(fā)因素12例(80．00%),其中上呼吸道感染4例(33．33%),皮膚膿皰瘡6例(50．00%),外傷后感染2例(16．67%),余3例(20．00%)誘因不明。誤診情況: 2例誤診為藥物疹,1例誤診為麻疹。

1．2 臨床表現(xiàn) 13例(86．67%)患兒起病時(shí)伴有發(fā)熱,其中高熱5例(38．46%),中等熱3例(23．08%),低熱5例(38．46%)。4例皮損從頭頸部開(kāi)始迅速向軀干、四肢蔓延,11例從腋窩、腹股溝等處開(kāi)始迅速向軀干、四肢蔓延。皮損表現(xiàn)為大片鮮紅斑,在紅斑基礎(chǔ)上表皮松解,觸之患兒哭鬧明顯,摩擦皮損皮膚即見(jiàn)大片表皮剝脫,嚴(yán)重皮損出現(xiàn)大小不一的松弛性大皰,皰液澄清或渾濁,壁薄易破,皰破后露出淡紅色潮濕糜爛面。皮損處無(wú)明顯點(diǎn)狀出血,疼痛或觸痛明顯。6例皮損區(qū)尼氏征陽(yáng)性(40%),15例口周放射性皸裂(100%),11例眼部充血(73．33%)。

1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均有不同程度升高,其中9例(60%)白細(xì)胞高于11．0× 109/L,中性粒細(xì)胞74%～89%,C反應(yīng)蛋白8～160 mg/L。對(duì)6例膿皰瘡和2例外傷后感染患者取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng),5例有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng),3例表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。6例尼氏征陽(yáng)性患兒皰液培養(yǎng),均陰性。8例中高熱患兒行血培養(yǎng)檢查,結(jié)果均陰性。因患者均為兒童,家屬不配合未做皮膚病理檢查。胸片、肝腎功能、電解質(zhì)檢查基本正常。

1．4 診斷 本病的診斷依據(jù)是:①發(fā)病前大部分都有感染病史,膿皰瘡,上呼吸道感染,咽、鼻、耳等處化膿性感染；②發(fā)病前無(wú)特殊用藥史、排除藥物性皮炎及中毒性表皮壞死松解癥；③發(fā)病年齡較??；④口、眼周、軀干出現(xiàn)迅速擴(kuò)散的彌漫性紅斑,有觸痛,在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰或大片表皮剝脫,尼氏征陽(yáng)性。3

1．5 治療與轉(zhuǎn)歸 確診后立即使用有效足量的耐β－內(nèi)酰胺酶的抗生素治療。目的是控制原有感染灶,進(jìn)而減少或消除金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的毒素。資料中13例均選用頭孢曲松,2例青霉素或頭孢菌素過(guò)敏者選用乳糖酸阿奇霉素,每次給藥時(shí)間＞60 min。且在足量抗生素的基礎(chǔ)上,短期加用地塞米松0．2 mg/ (kg·d)治療,糖皮質(zhì)激素用量的多少可根據(jù)病情嚴(yán)重程度靈活掌握,根據(jù)病情好轉(zhuǎn)程度調(diào)整用量。本組患兒用抗生素和糖皮質(zhì)激素均能很好地控制病情。加強(qiáng)皮膚護(hù)理,局部皮損盡量采用暴露療法,生理鹽水清洗糜爛面,特別是一些皺褶部位,予以生理鹽水和慶大霉素濕敷,之后以長(zhǎng)效抗菌材料外噴,日2次,創(chuàng)面干燥結(jié)痂。有眼結(jié)膜、鼻腔黏膜受累時(shí),先用濕棉簽擦凈瞼緣、鼻腔的膿性分泌物,再給環(huán)丙沙星滴眼液局部護(hù)理。15例患兒經(jīng)2～3 d治療,體溫均恢復(fù)正常,3～5 d病情停止發(fā)展,無(wú)新發(fā)紅斑水皰、癥狀減輕、觸痛消失,4～8 d皮膚潮紅逐漸消退,糜爛處結(jié)痂脫屑,均治愈出院,無(wú)死亡病例。

2 討論

SSSS是一種急性感染性皮膚疾病,多發(fā)生在嬰幼兒,1878年Ritter首先報(bào)道,曾被稱為新生兒剝脫性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮壞死松解癥,可能與嬰幼兒免疫功能尚未完善、抵抗力低有關(guān)。4其病原菌主要為凝固酶陽(yáng)性第II噬菌體組金黃色葡萄球菌(尤其是71型)。5此種菌可產(chǎn)生一種可溶性剝脫毒素,該毒素經(jīng)血液循環(huán)至全身皮膚組織,裂解細(xì)胞黏附分子橋粒芯糖蛋白(Dsg)I。Dsg I是維護(hù)表皮正常結(jié)構(gòu)和功能的重要黏附分子,可溶性剝脫毒素與Dsg I特異性結(jié)合并被激活,對(duì)鈣依賴構(gòu)象的Dsg I產(chǎn)生裂解作用,致使表皮顆粒層產(chǎn)生破壞,從而引起皮膚損害。6,7盡管黏膜也有Dsg l存在,但以橋粒芯糖蛋白3(Dsg 3)占優(yōu)勢(shì),故皮損幾乎不累及黏膜。8本組患兒血培養(yǎng)和皰液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性,證明本病為毒血癥而非菌血癥,且完整的大皰為無(wú)菌性皰。實(shí)驗(yàn)表明,角化表皮組織對(duì)此毒素都很敏感,而非角化表皮組織對(duì)此毒素有抵抗性。嬰幼兒尤其新生兒由于腎臟功能發(fā)育不全對(duì)此毒素排泄很慢,使其在血清中的含量升高,而引起表皮損傷及剝脫。9近年研究發(fā)現(xiàn)。I組或III組某些葡萄球菌亦可產(chǎn)生表皮松解毒素。可溶性剝脫毒素是一種外毒素,一般不能產(chǎn)生抗體,但Anzai等10在部分SSSS患者中發(fā)現(xiàn)抗Dsg I抗體,據(jù)此認(rèn)為感染激發(fā)的自身免疫反應(yīng)參與了SSSS的發(fā)病。

本組中33．33%的病例在發(fā)病前有上呼吸道感染,考慮該病的發(fā)生可能與機(jī)體的血清IgA水平下降導(dǎo)致呼吸道黏膜表面SIgA減少,葡萄球菌入侵后在局部黏膜大量繁殖,產(chǎn)生的表皮剝脫毒素通過(guò)血循環(huán)作用于皮膚而產(chǎn)生廣泛的皮損有關(guān)。11本病治療的關(guān)鍵是選用足量的對(duì)金黃色葡萄球菌有效的抗生素,消除病原體,減少細(xì)菌產(chǎn)生外毒素,防止膿毒血癥的發(fā)生,從而控制病情發(fā)展。本組研究中80%患兒有上呼吸道感染和皮膚黏膜的化膿性感染,所以治療方面早期診斷并應(yīng)用敏感足量的抗生素是治療本病的關(guān)鍵。15例患兒絕大部分應(yīng)用頭孢類抗生素治療,尤其是第三代頭孢菌素,療效顯著。關(guān)于本病在應(yīng)用抗生素的同時(shí)是否加用糖皮質(zhì)激素目前仍存在爭(zhēng)議。有人主張?jiān)谑褂糜行Э股氐耐瑫r(shí)可以使用糖皮質(zhì)激素,但也有人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素單獨(dú)使用非但無(wú)益,反而有害。本組15例患兒在使用抗生素的同時(shí)聯(lián)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療,較快地控制了癥狀,而且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。由于糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗自身免疫等作用,可以通過(guò)多種途徑來(lái)調(diào)節(jié)免疫機(jī)制,減少細(xì)胞因子釋放．減輕炎癥對(duì)機(jī)體的損害,因而在中毒癥狀較重時(shí),它可以有效減輕炎癥,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,縮短病程,達(dá)到單用抗生素不能取得的良好療效。因此SSSS患兒使用糖皮質(zhì)激素是安全有效的。但無(wú)敏感抗生素的情況下不能單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素,在病情控制后應(yīng)迅速減量或停用。這一結(jié)果與張德春等研究結(jié)果一致,使用糖皮質(zhì)激素后有利于皮損盡快的消退和修復(fù),以縮短病程。12

SSSS早期因皮疹的不典型性和局限性,應(yīng)與猩紅熱、新生兒膿皰瘡、濕疹樣皮炎等相鑒別,全身型病例應(yīng)與藥物型中毒性表皮壞死松解癥相鑒別。本病尚可并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎等,病情嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。早期診斷,足量、及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素,并予正確的皮膚創(chuàng)面處理治愈率已大大提高,病死率明顯下降。本組15例患兒無(wú)一例死亡,均痊愈出院。

1Blyth M,Estela C,Young AE．Severe staphylococcal scalded skin syndrome in children．Bums,2008,34(1):98－103．

2樊翌明,呈志華．葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征的研究進(jìn)展．國(guó)外醫(yī)學(xué):皮膚性病學(xué)分冊(cè),2002,28(1):22－24．

3馬琳．金葡菌燙傷樣皮膚綜合征．中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2006,16 (11):648－649．

4王俠生,廖康煌．楊國(guó)亮皮膚病學(xué)．上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005．245－246．

5朱嫻靜,孫玉安．新生兒葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征14例．臨床皮膚科雜志,1999,28(4):212．

6 Nishifuji K,Sugai M,AmagaiM．Staphylococcal exfoliative toxins:“molecular scissors”ofbacteria that attack the cutaneous defence barrier inmammals．JDermatol Sci,2008,49(1):2l－31．

7AmagaiM,Yamaguchi T,Hanakawa Y,et a1．Staphylococcal exfoliative toxin B specifically cleaves desmoglein 1．J Invest Dermatol,2002,118(5):845－850．

8 Blyth M,Estela C,Young AE．Severe staphylococcal scalded skin syndrome in children．Burns,2008,34(1):98－103．

9趙辨．臨床皮膚病學(xué)．3版．南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001．388．

10 AnzaiH,Stanley JR,AmagaiM．Production of low titers of antidesmoglein 1 IgG autoantibodies in some patients with staphylococcal scalded skin syndrome．Invest Dermatol,2006,126 (9):2139－2141．

11陳湘湘,杜立中．葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征體液免疫狀態(tài)及治療．臨床兒科雜志,2007,25(10):839－841．

12張德春,武藝,陳俊龍,等．葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征療效分析．中華皮膚科雜志,2003,36(6):345．

(收稿:2013－07－30)

Clinical analysis of 15 caseswith staphylococcus scalded skin syndrome

ZHOU Lin.Department ofDermatology,Affiliated Hospital ofXuzhou Medical College,Xuzhou,221002

Objective:To analyze the clinical profiles and treatment of staphylococca scalded skin syndrome(SSSS)．Methods:The clinical profiles of 15 patientswith SSSS in our hospital were retrospectively analyzed．Results:12 cases had infections cause．Macular erythema,scalded skin lesions and cutaneous tenderness were seen in all the patients．The onset of the disease was initiated by infections in 12 cases．White blood cells increased in 9 cases．Staphylococcus aureus(by ameans of culture)was isolated from skin lesions in 5 patients．A ll the patientswere cured and discharged from our hospital after treatmentwith proper antibiotics and steroids．Conclusion:Staphylococcus aureus infection can be one of the predisposing factors in SSSS．Combination of proper antibiotics with steroids is effective in the treatment of SSSS．

aphylococcus scalded skin syndrome

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚性病科,徐州,221002