何彩紅 王蘭 楊云梅

●病例報(bào)告

高齡患者呼吸機(jī)輔助通氣下永久性心臟起搏器植入1例

何彩紅 王蘭 楊云梅

患者 男，83歲。因“右上腹痛1d，發(fā)熱半天”入院。體檢：神志清，精神偏軟，顏面部潮紅，鞏膜無黃染，兩下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，心界不大，心率54次/ min，律不齊，可及期前收縮，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢中度浮腫。既往有膽管結(jié)石、慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、前列腺增生、喉癌（放療后）、結(jié)腸癌（腸鏡下摘除術(shù)后）病史。

入院后診斷為膽總管結(jié)石，于入院當(dāng)天行急診經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST），予以抗炎及解痙、利膽、補(bǔ)液等治療，腹痛、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。住院1周后患者受涼出現(xiàn)低熱、流涕及少量咳嗽、咳痰，予以抗炎、對癥治療后患者癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)胸悶氣急，夜間明顯。肺部CT提示：兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺萎陷，兩上肺多發(fā)肺大泡，縱隔淋巴結(jié)增大，心包積液。心臟超聲提示：二、三尖瓣反流（輕度），左心室舒張功能減退，肺動脈壓增高（估測肺動脈收縮壓50mmHg），左心室射血分?jǐn)?shù)：63%。動態(tài)心電圖提示：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮（未下傳），間歇性心房撲動、心房顫動，室性期前收縮時(shí)呈二聯(lián)律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，R-R間期＞2s共5次（最長2.5s），間歇性Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。動態(tài)血?dú)夥治鎏崾绢B固性低氧血癥。痰培養(yǎng)結(jié)果：中量光滑念珠菌、大量大腸埃希菌，B型腦鈉肽（BNP）、D-二聚體升高。予以速尿（通用名：呋塞米針）、安體舒通（通用名：螺內(nèi)酯片）利尿，速碧林（通用名：低分子量肝素鈣注射液）抗凝，威凡（通用名：伏立康唑注射液）、特治星（通用名：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針）、甲強(qiáng)龍（通用名：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉針）抗炎及Bipap呼吸機(jī)輔助通氣，治療效果欠佳，患者逐漸出現(xiàn)意識模糊，急查血?dú)夥治觯貉猵H 7.11，二氧化碳分壓33.0mmHg，氧分壓45mmHg，碳酸氫根濃度28.1mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-2.6mmol/L。考慮肺部感染合并急性左心衰，內(nèi)科保守治療效果欠佳，給予氣管插管后呼吸衰竭得到糾正。但心電監(jiān)護(hù)提示：心室率32～40次/min，升壓藥維持下血壓95/60mmHg。聯(lián)系心內(nèi)科導(dǎo)管室后，在便攜式呼吸機(jī)的輔助通氣下于氣管插管后6h行永久性心臟雙腔起搏器植入，手術(shù)過程順利，患者血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。后因飲水嗆咳，反復(fù)吸入性肺炎，行氣管切開。

討論 本例患者83歲高齡，既往有高血壓、冠心病及多種腫瘤病史，此次因膽道感染合并肺部感染誘發(fā)了急性左心衰，因肺部基礎(chǔ)較差，急性左心衰又誘發(fā)了呼吸衰竭。老年人的呼吸衰竭和心力衰竭都是疾病的嚴(yán)重階段，是需要緊急搶救的一種危急狀態(tài)，兩者中的任何一種疾病的病死率均達(dá)到30%～50%[1]，而兩者同時(shí)出現(xiàn)病死率將更高。在臨床上心肺功能衰竭的老人比較常見，及時(shí)、有效的搶救決定了搶救成功率及患者的預(yù)后。

呼吸機(jī)輔助通氣是臨床搶救呼吸衰竭患者的重要手段，但目前越來越多被用于搶救心臟疾病患者，特別是急性左心衰患者。急性左心衰竭時(shí)出現(xiàn)肺水腫，肺循環(huán)瘀血，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，產(chǎn)生大量分流，嚴(yán)重者分流量可占心輸出量的25%～50%[2]，而分流引起的缺氧難以通過吸氧來糾正。同時(shí)肺水腫時(shí)肺泡內(nèi)大量滲出，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低，氣體在肺泡內(nèi)的通氣壓力增大,增加呼吸肌做功時(shí)的耗氧。機(jī)械通氣是正壓通氣，使氣道壓力增大，從而打開沒有通氣的肺泡，恢復(fù)通氣，改善通氣血流比，減少分流,糾正缺氧。本例患者在心衰早期除了常規(guī)的強(qiáng)心利尿外，已加用Bipap呼吸機(jī)輔助通氣，但因患者肺部基礎(chǔ)情況較差，感染嚴(yán)重，Bipap呼吸機(jī)不能有效糾正缺氧?；颊咭庾R模糊后不能配合Bipap呼吸機(jī)的正常使用故急行氣管插管予呼吸機(jī)輔助通氣，之后呼吸衰竭馬上得到糾正。

由于呼吸機(jī)輔助通氣是非生理性的正壓通氣，其使靜脈回心血量減少，肺血管阻力增加，右心室負(fù)荷增加，減少左心室充盈，造成心輸出量減少，血壓下降，引起全身各臟器血供減少[3-5]。患者既往有慢心室率心房顫動、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等病史，心臟的電生理功能很差。故當(dāng)氣管插管后回心血流量減少，心肌缺血，誘發(fā)了心律失常。植入起搏器是解決這一問題的最有效方法。

老年人隨著年齡的增長，各臟器功能逐漸減退，基礎(chǔ)疾病增多，在治療上特別是這種危重患者要注重多學(xué)科的配合。此例患者的成功救治正是由于我們前期的綜合治療加上后期麻醉科、心內(nèi)科與本科室通力合作的結(jié)果，值得臨床借鑒。

[1]陳孝平,高希圣．多器官衰竭[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:40-47．

[2]俞森洋．機(jī)械通氣和呼吸監(jiān)護(hù)在臨床上的應(yīng)用[M]．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2000:497-593．

[3] 李培蘭，孟申．心臟疾患與機(jī)械通氣[J]．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2004,10(1):46-47．

[4]PetersJ．Mechanicalentilation with PEEP: a unique therapy for failing hearts[J]．Intensive Care Med,1999,25(8):778-780．[5]Kosowsky J M,Storrow A B,Carleton S C．Continuous and hilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J]．Am J Emerg Med,2000,18(1):91-95．

2014-01-10）

（本文編輯：馬雯娜）

310003 杭州，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部科