張富東（1.樂山職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川樂山 614000；2.樂山老年病專科醫(yī)院，四川樂山 614000）

急性支氣管炎是病毒或細(xì)菌等病原體感染所致的支氣管黏膜炎癥。往往先有急性上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、不適、寒戰(zhàn)、低熱、背部和肌肉疼痛以及咽喉疼痛等，劇烈咳嗽的出現(xiàn)通常是支氣管炎的信號(hào)。開始時(shí)干咳無痰，但數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)少量黏痰，之后出現(xiàn)較多的黏液或黏液膿性痰，明顯的膿痰提示多重細(xì)菌感染［1］。持續(xù)發(fā)熱提示合并肺炎，可發(fā)生繼發(fā)于氣道阻塞的呼吸困難。無合并癥的急性支氣管炎幾乎無肺部體征，可聞及散在的高音調(diào)或低音調(diào)干性啰音，偶而在肺底部聞及捻發(fā)音或濕性啰音，尤其在咳嗽后常可聞及哮鳴音，持續(xù)存在的胸部局部體征提示支氣管肺炎的發(fā)生。早期積極有效地治療可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后癥狀。因此，臨床藥師應(yīng)參與老年急性支氣管炎治療團(tuán)隊(duì)以優(yōu)化治療方案?，F(xiàn)筆者就臨床藥師參與對(duì)1 例老年急性支氣管炎合并腦動(dòng)脈硬化患者治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，分析臨床藥師參與抗感染治療方案的用藥思路和藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程。

1 臨床資料

患者，男性，67歲，1年前開始于休息不好的情況下出現(xiàn)頭昏、頭痛，以整個(gè)前額脹痛為主，記憶力明顯減退、眩暈、行走時(shí)感頭重腳輕，無肢體麻木及活動(dòng)障礙，無黑蒙、暈厥，1 年來癥狀反復(fù)發(fā)作；入院1周前患者受涼后上述癥狀加重：頭昏、頭痛厲害，夜間入睡差、眩暈有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1 次，非噴射狀，陣發(fā)性心慌、活動(dòng)中感心累，同時(shí)伴有干咳，無抽搐及大小便失禁，無食物過敏史。輔查頭顱CT 示顱內(nèi)無異常，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）示腦動(dòng)脈硬化并供血不足。查體示體溫正常，聽診雙肺呼吸音清晰。入院診斷：腦動(dòng)脈硬化并供血不足、急性上呼吸道感染。

2 治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后（11 月11 日）給予舒血寧注射液（10 ml，靜脈滴注，qd），阿司匹林腸溶片（0.1 g，口服，qd），銀杏葉片（1 片，口服，tid）活血化瘀，注射用吡啦西坦（8.0 g，靜脈滴注，qd）營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，復(fù)方甘草片（1.2 g，口服，tid），鹽酸溴己新片（16 mg，口服，tid）對(duì)癥止咳支持治療，將病情告知其家屬并完善血常規(guī)等相關(guān)檢查。TCD 示腦動(dòng)脈硬化并供血不足，胸片示雙肺紋理增多。臨床藥師提醒醫(yī)師，注意舒血寧注射液和銀杏葉片的藥效成分，二者不宜聯(lián)用。

入院第3天（11月12日），患者仍感頭昏、頭痛，咳嗽、咳痰癥狀未緩解，體溫正常，雙肺呼吸音清晰，心律74 次/min，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)結(jié)果回示無異常，繼續(xù)此前治療方案。

入院第7天（11月15日）患者感頭昏、頭痛稍好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰加重，未訴其他不適，一般情況可，聽診雙肺聞及少許干性啰音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，患者現(xiàn)出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，胸片示雙肺紋理增多，考慮急性支氣管炎，完善常規(guī)痰培養(yǎng)檢測(cè)，開始應(yīng)用乳酸左氧氟沙星（0.2 g，靜脈滴注，bid）抗感染治療，但考慮左氧氟沙星的濃度依賴性特點(diǎn)，藥師建議乳酸左氧氟沙星的用法用量改為0.4 g，靜脈滴注，qd，提醒醫(yī)師密切觀察患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是否有變化，以防中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊呷朐旱?2天（11月22日）無明顯不適主訴，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，出院。

3 討論

3.1 改善腦供血藥物舒血寧和銀杏葉片不宜聯(lián)用

腦動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化的一部分，尤其是腦缺血發(fā)作的主要發(fā)病基礎(chǔ)，腦組織會(huì)因缺血而軟化、壞死，腦細(xì)胞變性死亡，最后產(chǎn)生腦萎縮和腦動(dòng)脈硬化性癡呆，因此及早認(rèn)識(shí)和治療腦動(dòng)脈硬化十分重要［2］。在藥物治療方面主要是應(yīng)用改善腦部血液循環(huán)的藥物、降脂藥如亞油酸制劑；營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥；同時(shí)治療高血壓、糖尿病等導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的主要疾病等。醫(yī)囑中所應(yīng)用的改善腦血液循環(huán)藥舒血寧和銀杏葉片的藥效成分均為銀杏葉提取物，二者聯(lián)用屬重復(fù)用藥，會(huì)導(dǎo)致因用藥劑量過大，超出老年患者的耐受性而引起不良反應(yīng)。

3.2 急性支氣管炎應(yīng)用抗菌藥物

僅在有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)使用。一般咳嗽10 d以上，細(xì)菌、支原體、肺炎衣原體、鮑特菌等感染的概率較大?？墒走x新大環(huán)內(nèi)酯類或青霉素類藥，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥［1］。該患者咳嗽病程已達(dá)10 d 以上，血常規(guī)檢測(cè)無異常，胸片示雙肺紋理增多，且咳嗽咳痰的臨床癥狀呈逐漸加重趨勢(shì)，高度懷疑急性支氣管炎合并細(xì)菌感染，并考慮其可能感染的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等［3］。美國(guó)疾病控制中心推薦服用阿奇霉素5 d，克拉霉素7 d 或紅霉素14 d。但綜合考慮該院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄，2012年12月原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局修訂的左氧氟沙星口服和注射劑說明書（國(guó)食藥監(jiān)注〔2012〕373號(hào)），其適應(yīng)證包括醫(yī)院獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎的急性細(xì)菌性發(fā)作、復(fù)雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染、非復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染、慢性細(xì)菌性前列腺炎、復(fù)雜性尿路感染、急性腎盂腎炎、非復(fù)雜性尿路感染、吸入性炭疽（暴露后）11 種。藥師推薦使用了乳酸左氧氟沙星抗感染治療。

3.3 鎮(zhèn)咳、祛痰藥應(yīng)用

鎮(zhèn)咳藥的應(yīng)用需根據(jù)病情而定，選用不當(dāng)會(huì)引起不良后果，特別是應(yīng)用于痰多的患者，可能抑制咳嗽反射產(chǎn)生的大量痰液直入呼吸道不能排出，引發(fā)呼吸道阻塞、感染等嚴(yán)重后果［4］，若聯(lián)用祛痰藥可排除呼吸道內(nèi)積痰，減少對(duì)呼吸道黏膜的刺激，間接起到鎮(zhèn)咳、平喘的作用，有利于控制繼發(fā)感染。該患者入院時(shí)僅為干咳癥狀，臨床醫(yī)師卻應(yīng)用了具有黏液調(diào)節(jié)機(jī)制的祛痰藥鹽酸溴己新，為無適應(yīng)證用藥。

3.4 左氧氟沙星的用法用量

氟喹諾酮類藥主要為濃度依耐性抗菌藥物，對(duì)致病菌的殺菌作用取決于血藥峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。可通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。新修訂的左氧氟沙星說明書中規(guī)定其常規(guī)用法為250～750 mg，每日1 次，腎功能不全者（肌酐清除率＜50 ml/min）延長(zhǎng)為每48 h1次［5］。

3.5 左氧氟沙星對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響

左氧氟沙星系第三代喹諾酮類藥。喹諾酮類藥可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為失眠、頭暈、頭痛，多數(shù)出現(xiàn)于治療開始時(shí)，停藥后可緩解，較為嚴(yán)重的表現(xiàn)為煩躁、抽搐、癲癇發(fā)作、神志改變，引起的原因可能為喹諾酮類藥與1-氨基丁酸（GABA）受體結(jié)合時(shí)，可阻斷GABA受體與天然配體的連接，造成中樞神經(jīng)興奮性增高［6］。左氧氟沙星具有親脂性，可通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致中樞神經(jīng)興奮，誘發(fā)癲癇，引起煩躁、精神失常［7］。近年來，隨著氟喹諾酮類藥在臨床的廣泛使用，出現(xiàn)驚厥、癲癇的病例時(shí)有出現(xiàn)［6］，尤其是老年患者更為嚴(yán)重［8］。老年人因血漿蛋白降低，血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力下降，較易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［9］。本例患者為老年男性，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更有可能。

3.6 抗菌藥物劑型的選擇

在臨床上，對(duì)于多數(shù)急性支氣管炎患者口服抗菌藥物即可，而癥狀較重者才可用肌肉注射或靜脈滴注［10］。但本例患者是一位急性支氣管炎并腦動(dòng)脈硬化的老年患者，考慮其頭暈、頭痛并有過惡心、嘔吐癥狀，故選用的是靜脈滴注。

3.7 獲取痰標(biāo)本的方法

目前，臨床上大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)口腔獲取痰標(biāo)本易遭到定植菌污染，標(biāo)本是否合格不能得到鑒定，因此得到的病原學(xué)診斷的可信度不高，對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義不大。通過纖支鏡等醫(yī)療設(shè)備獲取的無污染標(biāo)本，更能真實(shí)反映下呼吸道感染的致病菌，為臨床進(jìn)行目標(biāo)治療提供可靠的依據(jù)。而羅明興等［11］通過對(duì)225例下呼吸道感染患者進(jìn)行分組取痰分析，認(rèn)為常規(guī)痰培養(yǎng)是最經(jīng)濟(jì)、最直接、最簡(jiǎn)單的方法，適合于大多數(shù)能配合的患者，經(jīng)過培訓(xùn)的年輕醫(yī)師甚至護(hù)士均可操作。下呼吸道感染患者的痰培養(yǎng)首選常規(guī)方法，但必須加以規(guī)范，如盡量在使用抗菌藥物前采集，囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰，在2 d內(nèi)送檢，檢驗(yàn)科對(duì)標(biāo)本的合格率進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的標(biāo)本要求重新送檢，以提高培養(yǎng)陽性率；對(duì)于危重患者或有意識(shí)障礙的患者，應(yīng)采取經(jīng)纖支鏡等醫(yī)療設(shè)備獲取痰標(biāo)本，以保障下呼吸道感染的病原菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。

4 體會(huì)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào)）對(duì)氟喹諾酮類藥的臨床應(yīng)用提出了嚴(yán)格要求：必須嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥。

李新便等［12］通過對(duì)120 例下呼吸道感染患者在不同抗生素治療下的療效進(jìn)行分析，認(rèn)為左氧氟沙星和頭孢曲松鈉是治療下呼吸道感染最經(jīng)濟(jì)、最安全有效的治療藥物。

本病例為腦動(dòng)脈供血不足的老年患者，長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片治療腦供血不足。有國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，阿司匹林治療缺血性卒中療效確切，早期使用可顯著減少再次卒中和死亡［13］，長(zhǎng)期使用可顯著減少嚴(yán)重的心血管事件，小劑量和大劑量阿司匹林在預(yù)防嚴(yán)重血管性事件方面無顯著性差異［14-15］；阿司匹林常見的不良反應(yīng)（消化不良和便秘）與劑量有關(guān)，提示宜低劑量使用。阿司匹林長(zhǎng)期使用可能增加胃腸道出血、顱內(nèi)和顱外出血風(fēng)險(xiǎn)，早期使用其出血風(fēng)險(xiǎn)可被受益抵消［16-18］。本例患者是阿司匹林腸溶片聯(lián)合舒血寧注射液治療腦供血不足，二者聯(lián)用療效較好，且無安全隱患，不會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)性［19］，在國(guó)內(nèi)已得到廣泛認(rèn)可。

本病例中，臨床藥師在藥物治療過程中發(fā)現(xiàn)并解決藥物治療問題，實(shí)施個(gè)體化治療，顯示了臨床藥師在藥物治療中所起到的積極作用。因此，臨床藥師參與藥物治療實(shí)踐，需要培養(yǎng)個(gè)體化給藥意識(shí)，以便更好地提供藥學(xué)服務(wù)，使患者受益。

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