趙鳴武（北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100191）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的一種常見感染性疾病，在成人和兒童中均有較高的發(fā)病率。據(jù)文獻(xiàn)報道，CAP在普通成人中的年患病率為0.1%～1.16%，65歲以上人群的年患病率約為2.5%～4.4%；門診患者中CAP的病死率為1%～5%，住院患者中平均為12%，ICU患者中為40%［1］。因此，對該病的治療應(yīng)給予足夠的重視。

CAP的致病菌種類多種多樣，如呼吸道病毒、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、非典型致病菌（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）等。根據(jù)CAP的嚴(yán)重程度、患者年齡、是否有基礎(chǔ)疾病等情況，其致病菌分布也有差別。

臨床應(yīng)根據(jù)CAP的不同致病菌，給予適當(dāng)敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。為此，要采取多種方法獲取CAP患者的各種標(biāo)本進(jìn)行病原體檢測。對于住院CAP患者，給予抗菌藥物前要同時作呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢測及血培養(yǎng)，或進(jìn)行其他有關(guān)標(biāo)本（如胸腔積液）的病原學(xué)檢查，以確定CAP的病原體并針對病原體給予敏感的抗菌藥物。對于程度比較輕、中度的CAP患者，可在門診治療，不需普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查；有的比較重癥的CAP患者，由于需及時給藥，來不及等待獲得呼吸道標(biāo)本或血標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，這些都應(yīng)作抗菌藥物的經(jīng)驗性用藥。根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［2］，對不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療建議，具體見表1。

表1 對不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議

表1中所列內(nèi)容主要針對不同人群可能存在的細(xì)菌病原及治療建議。應(yīng)當(dāng)指出，作為大多數(shù)的CAP患者，其主要致病菌是肺炎鏈球菌、肺炎支原體及流感嗜血桿菌，根據(jù)2006年我國城市CAP調(diào)查結(jié)果，其發(fā)生率分別為10.3%、20.7%及9.2%。

在選擇治療CAP的抗菌藥物時，還需要考慮細(xì)菌的耐藥情況。這既要了解當(dāng)前國內(nèi)有關(guān)病原菌耐藥發(fā)生的狀況，還要了解不同地區(qū)存在的細(xì)菌耐藥差異，從實際出發(fā)來選擇分適的藥物。一般來說青霉素是治療肺炎鏈球菌的首選藥物，但一段時間以來，對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌比例不斷上升，通常在20%左右（包括中介與耐藥）；2005—2009年，已從28.6%上升至59.5%。對青霉素中介水平［最低抑菌濃度（MIC）為0.1～1.0 mg/L］耐藥肺炎鏈球菌肺炎，仍可選用青霉素治療，但需提高劑量（青霉素G 240萬u，4～6 h 1次，靜脈滴注），高水平耐藥時，應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類藥或萬古霉素。肺炎支原體已是CAP發(fā)生的重要病原體，大環(huán)內(nèi)脂類藥、氟喹諾酮類藥、多西環(huán)素及米諾環(huán)素等是常用的有效藥物，其中大環(huán)內(nèi)酯類藥常為首選，阿奇霉素、克拉霉素等因具有半衰期長、用藥次數(shù)少、胃腸道反應(yīng)輕、生物利用度高及細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高等特點，臨床應(yīng)用更有優(yōu)勢。但近年來肺炎支原體耐藥問題需引起重視，據(jù)最近的調(diào)查結(jié)果，在兒童患者中，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)脂類耐藥率已超過80%，在一組成人肺炎支原體感染患者中，肺炎支原體對紅霉素耐藥率也達(dá)到69%。大環(huán)內(nèi)酯類藥耐藥菌株所致肺炎在單用大環(huán)內(nèi)酯類藥治療時，與敏感菌株導(dǎo)致的肺炎相比，其退熱時間顯著延長，但未發(fā)現(xiàn)治療失敗或病情顯著惡化。目前認(rèn)為，對大環(huán)內(nèi)酯類藥治療72 h仍無明顯改善的成人肺炎支原體患者，應(yīng)考慮有耐藥菌株感染可能，宜換用呼吸喹諾酮類藥或四環(huán)素類藥治療。

對于危及患者生命的重癥肺炎，需早期采用廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后，可根據(jù)所獲得的病原體結(jié)果，進(jìn)行有針對性的治療。

CAP抗菌藥物治療的療程因不同致病菌及病情嚴(yán)重程度而有不同。對于普通細(xì)菌，如肺炎鏈球菌，在熱退后3～5 d即可停藥；對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等或厭氧菌等所致的CAP，抗菌藥物療程需達(dá)2周以上，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎療程需達(dá)10～14 d，軍團(tuán)菌肺炎常需達(dá)2～3周。肺部陰影是否完全吸收不是停用抗菌藥物的指征。

另外，需根據(jù)CAP的嚴(yán)重程度及藥物特征確定給藥方式。對于既往身體健康的輕癥患者，應(yīng)盡量推薦生物利用度好的口服抗菌藥物。

［1］Almirall J，Bolibar I，Vidal J，et al.Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults：a population-based study［J］.Eur Resoir J，2000，15（8）：757-763.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［3］劉又寧，陳明鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8.

［4］Zhao C，Sun H，Wang H，et al.Antimicrobial resistance trends among 5608 clinical Gram-positive isolates in China，result from Gram-positive cocci Resistance Surveillance program：2005-2010［J］.Diagnostic Microbiology In?fections Disease，2012，73（1）：174-181.

［5］Cao B，Zhao CJ，Yin YD，et al.High prevalance of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in china［J］.Clin Infect Dis，2010，51（2）：189-194.