●楊成祥 顧 勤

顧勤運用溫法治療慢性胃炎經(jīng)驗擷菁

●楊成祥 顧 勤▲

顧勤教授治療慢性胃炎溫建為法，理中為要，方用理中、建中類化裁；溫清并舉，苦辛同用，方擬半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、左金丸等加減；溫法為基，合以化瘀，方用桂枝湯合丹參飲、失笑散等化裁。

慢性胃炎 溫法 溫清法 經(jīng)驗 顧勤

顧勤教授隨國醫(yī)大師周仲瑛先生臨證抄方學(xué)習(xí)十余載，深得周老真?zhèn)?，又積累了自己豐富的臨床經(jīng)驗，特別是其對慢性胃炎的診治，辨證準確，用方靈活多變，效果顯著?，F(xiàn)整理其相關(guān)經(jīng)驗，以饗讀者。

1 溫建為法，理中為要

古人云“脾胃為后天之本”。胃氣旺盛是飲食消化、氣血化生的基礎(chǔ)條件，而胃為陽土，具腐熟功能，為腐熟之根本。顧師認為，當(dāng)今社會生活節(jié)奏快，生活方式多元，常飲食生冷或過用苦寒之品，使脾胃之陽受損，而表現(xiàn)寒濕內(nèi)阻或中陽受損之癥候，如胃痛時喜溫喜按，得熱食則緩等；或貪涼飲冷，或氣溫驟降，顧護不慎而出現(xiàn)或痛或脹等實寒表現(xiàn)的胃脘不適的癥狀，常伴有苔白膩、大便溏等。因此，治療慢性胃炎既要把握脾胃陽氣為本的生理特點，也要注意寒邪為標的病理表現(xiàn)。同時，胃氣的運行又“以降為順”、“以通為用”，應(yīng)注意脾胃氣機的疏通，恢復(fù)脾胃健運之功。治療原則當(dāng)以溫建為法以補脾胃，理中為要以調(diào)氣機。

顧師常用溫建之法，通過溫中助陽，健運脾胃，祛除寒邪，以使恢復(fù)脾胃功能，氣血生化有源。針對虛寒、內(nèi)寒的慢性胃病的患者，脾胃陽虛為重者常用理中類；中陽不足為甚者偏于建中湯。理中方中干姜溫中祛寒，振奮脾胃陽氣；人參補氣健脾，健運中焦；白術(shù)健脾燥濕，和人參復(fù)健脾胃而正升降；炙甘草益氣補中，緩急止痛，諸藥合用，共奏溫中祛寒，健復(fù)中焦氣運之功。如藥力不逮者，則予溫補更強的附子理中丸或酌加肉桂1～3g。建中方中桂枝辛甘溫?zé)?，溫助中陽，和飴糖辛甘化陽以健中陽之氣；白芍益陰養(yǎng)血，和飴糖酸甘化陰，同桂枝和營衛(wèi)以調(diào)陰陽；姜、棗佐桂芍以溫中、養(yǎng)血，二者相合又能鼓舞脾胃生發(fā)之氣；甘草調(diào)中，以甘溫培中、健脾助運。諸藥調(diào)和，則陰陽并調(diào)，辛合甘酸，平補陰陽，不只用于虛寒之證，還能緩中補虛；又常加以區(qū)別變化黃芪建中湯為小建中湯加黃芪以增強益氣補虛建中之力；在建中湯加當(dāng)歸組成內(nèi)補當(dāng)歸建中湯，以增強養(yǎng)血補虛之力，因脾胃虧虛，多伴氣血不足，氣血雙補，不止單純益氣健脾助運。針對實寒者，常以良附丸加減，或以大建中湯辛辣甘熱大祛陰寒。見有寒濕內(nèi)阻者，常予以藿香正氣散加減。針對中陽不足、痰飲停胃伴見胃中覺有振水聲、口干不欲飲、口淡、胃中嘈雜不適、或伴胸脅逆滿、目眩、心悸者，常用苓桂術(shù)甘湯溫中化飲。若見有胃脘作脹、納差、乏力倦怠之中焦寒濕氣滯者，常應(yīng)用厚樸溫中湯以溫中除濕。針對中虛胃寒，患者表現(xiàn)為食后欲嘔、或干嘔、吐涎唾者，常運用吳茱萸湯以溫中暖胃，降逆止嘔；若呃逆不已，并見舌淡苔白、脈沉等虛寒表現(xiàn)者，常以丁香柿蒂湯加減，以溫中散寒，降逆止呃。

而脾胃以通降為用，當(dāng)以理中為要，調(diào)暢脾胃氣機，故常配以醒脾助運之品，如谷麥芽、焦楂曲、砂蔻仁、佛手、木香、綠梅花、厚樸花等，使補而不滯，以恢復(fù)中焦運化之常。

2 溫清并舉，苦辛同用

胃為水谷之海，受納三餐，飲食不慎，最易傷胃。故胃的病理常表現(xiàn)易虛、易實、易寒、易熱、易濕、易滯。病機常見寒熱錯雜，虛實相兼，常表現(xiàn)為疼痛、痞滿、病情反復(fù)等特點。顧師對此證常溫清并舉，苦辛同用。

半夏瀉心湯為辛開苦降之名方，顧師常以此方為基礎(chǔ)，加減運用。方中以辛溫的半夏，配以辛熱（溫）之干（生）姜祛寒而散結(jié)，用苦寒的黃芩、黃連泄熱而和胃，人參、甘草、大棗甘溫藥坐鎮(zhèn)中州，補脾益胃，以復(fù)其升降之職，諸藥相合，辛開苦降，寒溫并用，陰陽雙調(diào)，祛邪益虛，共奏和中降逆消痞之功。常以潞黨參或者太子參代人參，并根據(jù)寒熱輕重斟酌調(diào)整芩、連、干姜之量；根據(jù)虛實主次來決定參草的使用與否。隨癥加減化裁：若心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鳴者，選用生姜瀉心湯以溫胃止嘔而散水氣；見水谷不化、心下硬而滿或口瘡反復(fù)者，選用甘草瀉心湯以增益胃氣之功；若胸中煩悶、胃中有寒、腹痛吐利者，選用黃連湯以增強泄熱之力；若畏寒者，加附片、肉桂以增溫中作用；病及少陽者，加春柴胡而成肝胃并調(diào)之劑；胃陰不足者，則以太子參易人參，加石斛、烏梅肉以養(yǎng)胃陰。顧師認為半夏瀉心湯具有雙向調(diào)節(jié)作用，不僅對慢性胃病中胃痞、胃痛有較好療效，而且對便秘患者有通便作用，對腹瀉患者有止瀉效果。

柴胡桂枝干姜湯也是《傷寒論》中名方，和半夏瀉心湯同屬于溫清并用的方劑。但半夏瀉心湯以嘔、痞為主證，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒有嘔證。該方中柴胡、黃芩疏利肝膽取小柴胡湯之意，干姜、炙甘草溫中健脾取理中湯之意，另有桂枝配干姜加強溫中祛寒之功。故顧師常用本方治療慢性胃炎中陽不足兼有少陽證者，如形瘦，口干苦，食欲不振，胸脅脹滿，寒熱往來等。

左金丸方中重用黃連苦寒瀉火為君，佐以辛熱之吳茱萸，既能降逆止嘔，制酸止痛，又能制約黃連之過于寒涼；二味配合，一清一溫，苦降辛開，相反相成。顧師常用此方治療慢性胃炎見肝火犯胃者。若嘈雜反酸較甚者加用烏賊骨、煅瓦楞子制酸止痛；如脅痛甚者可酌加四逆散、金鈴子散等以加強疏肝理氣作用。

3 溫法為基，佐以化瘀

李東垣《脾胃論》［1］中指出“脾胃虛弱，乃血所生病……脾胃不足，皆為血病”，故凡脾胃久病者，氣血不足，血虛之人，脾胃易病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“夫人之常數(shù)……陽明常多氣多血?！蔽笧殛柮?，乃多氣多血之腑。久病入絡(luò)入血，故慢性胃病日久者常見有血瘀之征。因此，顧師認為脾胃之病，多與氣血相關(guān)，脾胃與氣血?；橐蚬?，脾胃久病，常致血瘀，血瘀不化，氣血難成。又氣血得寒則凝，得溫則行。故多在溫法基礎(chǔ)上，佐以活血化瘀之法。臨床四診時尤重患者特異性的瘀血表現(xiàn)［2］，特別是舌下脈絡(luò)、罹病日久者，如見舌下絡(luò)脈迂曲粗脹、或呈青紫等血瘀表現(xiàn)者，則多用此法。

顧師常在上述桂枝湯的基礎(chǔ)佐以丹參飲、失笑散加減化瘀。桂枝湯為仲景第一方，外證得之調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)證得之化陰陽。方中桂枝配白芍，從陰引陽，甘溫扶陽，振奮脾胃之陽氣，中氣得以四運，致脾胃復(fù)健，氣血得行。桂枝湯化裁靈活多變，倍芍藥則為小建中湯，加黃芪則為黃芪建中湯，因此能與其它方藥很好配合使用。顧師常以肉桂易桂枝，以增補元陽、通血脈、暖脾胃之功；寒象重者如胃寒為甚，兼有小便清長則加用附片；加赤芍以增行氣活血之用。丹參飲中檀香價格昂貴，常以甘松易之，雖行氣不及檀香，但其性較平，溫而不熱，香而不燥，甘而不滯，至和至美，為脾之陽分之藥也，療效亦佳。隨癥化裁：血虛而滯者，加歸、芎補氣活血；瘀滯重者，加莪術(shù)、三棱破血生血；出血見血瘀者，加三七粉、白及粉沖服祛瘀涼血止血；瘀熱者，加蛇舌草、仙鶴草、半枝蓮、石見穿等行瘀除熱；久病入絡(luò)，疼痛明顯者，加佛手、郁金、九香蟲理氣定痛，亦常用延胡索、煨草果、失笑散及制沒藥四味組成的游山散［3］以行氣化瘀止痛。

臨床上亦常配合選用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、桃紅四物湯等加減化裁以活血行瘀。

4 病案舉隅

戴某，男，28歲。2014年6月5日初診，門診號ZZJ1562145。近1年來，患者反復(fù)上腹部不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：慢性胃炎，HP＋。行HP根除治療后癥狀稍好轉(zhuǎn)。近來嗜食冷飲，癥狀又復(fù)?？滔拢荷细共棵洕M不適仍作，時有嘔吐，嘔吐少量清水痰涎，大便溏，日2～3行，舌淡有紫氣，苔薄白水滑，脈濡?；颊哳静∪站茫⑽柑撊?，近來飲食生冷，傷及脾陽，水飲內(nèi)停。擬以苓桂術(shù)甘湯合理中湯健脾溫陽化飲。處方：茯苓15g，桂枝9g，炒白術(shù)12g，黨參10g，干姜6g，炙甘草3g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑其避風(fēng)寒，禁食生冷、滋膩之品。二診：病史同前，服藥后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。慮其患病日久，脾陽虛損較甚，上方溫補之力不殆，擬酌加溫化之力，予加附子10g（先煎），改茯苓20g，桂枝12g，再進7劑。三診：服藥后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶感上腹部不適，嘔吐清水痰涎未作，舌淡紅，苔薄白，脈濡。效不更方，繼予原方7劑而愈。

按 仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！被颊咂⑽杆靥?，加之飲食不慎，脾陽更傷，寒飲內(nèi)入，停與胃脘，而致胃氣不和上逆則腹部作脹，嘔吐時有，飲隨氣出，則見清水痰涎。脾陽不足，水飲內(nèi)困，則見大便溏，舌淡有紫氣，苔薄白水滑，脈濡。方用黨參、白術(shù)健脾益氣，桂枝、干姜以溫中陽，茯苓健脾利水，中陽得振，寒飲得溫。但病久中陽力弱，非加大溫補則溫化之力難行，后加附子，增加桂、茯藥量，溫化之功立顯，疾病遂已矣。

5 小結(jié)

《內(nèi)外傷辨惑論》中指出“飲食失常，寒濕不適，則脾胃乃傷”。胃為氣血之海，主受納腐熟，與脾一升一降，為全身氣機升降之樞紐。若起居不適，外感寒邪，或攝納不節(jié)，恣食生冷，或調(diào)治不慎，過用苦寒藥物，往往影響脾胃的功能而致病。依據(jù)“寒者熱之”、“虛則補之”之旨，治以溫補。方用建中、理中之類。但臨床上慢性胃病常表現(xiàn)寒熱錯雜、虛實并見，單獨某一病機者少見，故要求權(quán)衡用藥，緊握病機。如溫清并用，要把握寒熱比例，標本緩急。對于患病久者，注意對病情變化的把握，特別是瘀血的表現(xiàn)。

［1］李東垣.脾胃論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：10-12.

［2］顧 勤.探析周仲瑛教授辨治腫瘤的經(jīng)驗［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，7（26）：302.

［3］顧 勤.跟周仲瑛抄方［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：82.

▲通訊作者 顧勤，女，教授，主任醫(yī)師。主要從事中醫(yī)脾胃病研究。E-mail：gq840701＠alyun.com

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