●章浩軍 范文東

《傷寒論》干姜附子湯方證的臨床意義※

●章浩軍*范文東

本文從理、法、方、藥、劑、工、質(zhì)、效八個(gè)方面論述《傷寒論》干姜附子湯方證的臨床意義，分析整理出張仲景“重陽氣”之學(xué)術(shù)體系，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

《傷寒論》 干姜附子湯 方證研究

《傷寒論》第61條云：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。干姜附子湯方：干姜一兩、附子一枚，生用，去皮，切片，上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。”仲景以大辛大熱之品，頓服取效，充分體現(xiàn)了“重陽氣”的學(xué)術(shù)思想，對(duì)后世醫(yī)家多有啟迪。結(jié)合經(jīng)典學(xué)習(xí)，筆者試從理、法、方、藥、劑、工、質(zhì)、效八個(gè)方面論述《傷寒論》干姜附子湯方證的臨床意義。

1 析方證之理以明壞病之治

干姜附子湯證為陽虛陰盛，虛陽欲脫之煩躁證。仲景分析此證之理應(yīng)用以下幾種方法。

1.1 抓主癥辨證法 主癥為“煩躁”、“脈沉微”。汗下誤治，陽氣驟虛，陽虛陰盛，晝?nèi)仗撽柕锰礻栔?，妄與陰邪相爭，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。所謂“夜而安靜”，猶如“但欲寐”，緣夜間陽氣隨天陽的潛斂，而顯更加虛乏。“脈沉微”為陽虛陰盛，虛陽欲脫之象。

1.2 排除法 原文“不嘔、不渴、無表證”。不嘔，病不在少陽；不渴，不在陽明；無表證，不在太陽，故可除三陽病。“身無大熱”，示陰寒內(nèi)盛，無虛陽外越之象。故諸“不”“無”之癥，均有類證鑒別意義。

1.3 時(shí)相辨證法 據(jù)病情增減與時(shí)令相關(guān)，因時(shí)辨證，“煩躁晝甚夜輕”，以晝與夜、煩躁與安靜論亡陽急證之救治。本條的意義：用煩躁與安靜相悖，以明正氣存否對(duì)病證的影響。煩躁雖病態(tài)，卻明正氣尚存之機(jī)；安靜雖平和，卻為正衰之征。

1.4 “壞病”證治辨析 “壞病”因誤治，變證蜂起，病情變壞，證候錯(cuò)綜復(fù)雜，難以六經(jīng)證候稱其名者。干姜附子湯方證為“壞病”之一，仲景列舉之，意在明“壞病”之辨治。

《傷寒論》第37條謂“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝湯不可與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！贝藶椤皦牟　弊C治提綱?！皦牟　笔且?yàn)檎`汗、下、吐、溫針等所致。故應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆”，分析臨床證候，辨明病變本質(zhì)，后“隨證治之”。壞病見有“煩”或“煩躁”者：其一本條干姜附子湯方證之“煩躁晝甚夜輕”，屬陽虛陰盛，虛陽欲脫之證；其二第69條茯苓四逆湯證之“病仍不解，煩躁者”，屬汗下誤治后陰陽兩傷之證；其三第71條五苓散之“胃中干，煩躁不得臥”屬汗出過多胃中干燥所致之證；其四汗吐下后，余熱未盡，留擾胸膈而見“虛煩不得眠”之梔子豉湯證。

2 辨方證之法談重陽之得失

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，“凡陰陽之要，陽密乃固”，古代醫(yī)家重視陽氣，以陽為維護(hù)人體陰陽平衡之重要環(huán)節(jié)。辨干姜附子湯方證之看仲景以大辛大熱之品急救回陽之法可知：仲景遵經(jīng)，重視溫陽，以陽氣為重之經(jīng)旨，貫通于《傷寒論》全書。后世醫(yī)家受之啟發(fā)，清末傷寒大家鄭欽安臨證特別強(qiáng)調(diào)真陽氣機(jī)在六經(jīng)辨治中的重要性，治病立法，首重扶陽，被尊為“火神派”之鼻祖［1］。云南盧氏在重陽理論的指導(dǎo)下，進(jìn)一步提出：“陽主陰從”，以及“人身立命，在于以火立極；治病立法，在于以火消陰”，“病在陽者，用陽化陰；病在陰者，扶陽抑陰”等學(xué)術(shù)思想，并在此論指導(dǎo)下，姜、桂、附得到廣泛應(yīng)用，成就了盧門數(shù)代“火神”之名。當(dāng)今，善重溫陽者首推李可名老中醫(yī)，其大劑附子為主之方，一劑附子量可大至數(shù)百克，救治急危重證，屢試不爽。

然“物極必反”，若過分強(qiáng)調(diào)陽而忽略陰，則失之偏頗。仲景急救回陽方之干姜附子湯僅“頓服”一次，即止后服，如需加甘草成四逆湯來善后，正可明證之。故《素問·至真要大論》：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！薄捌健睘槿梭w陰陽和諧平衡，任何強(qiáng)調(diào)陽重或陰重的觀點(diǎn)，到最后還是必須承認(rèn)這個(gè)“平”。

3 從方證之方談處方配對(duì)意義

干姜附子湯，僅附子與干姜二味組成，按《素問·至真要大論》：“君一臣二，制之小也……”屬小方?！端貑枴?biāo)本病傳論》又言“甚者獨(dú)行”。故是方發(fā)揮“小方”之“藥專力宏”，“獨(dú)行”治陽衰欲脫之“甚者”?？急静?，附子本就大辛、大熱，功擅回陽救逆、補(bǔ)火助陽，緣何還需干姜來助熱？仲景如此配伍意義為何？

《傷寒論》仲景用生附子與干姜相配共有干姜附子湯等8方。其臨床意義有二。

其一，附子無干姜不熱。附子辛溫大熱，《本草經(jīng)讀》稱之“味辛氣溫，火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品藥?！备山翜?，清代黃宮磅在《本草求真》中謂：“干姜，大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同用，則能回陽立效，故書有‘附子無干姜不熱’之句?！备阶颖M管補(bǔ)火助陽，解散寒凝，有“推墻倒壁之功”，其性走而不守，上下內(nèi)外無處不到，且生用更為峻烈，但若病至少陰，真陽早已衰微，驟用火熱走竄之品，恐反動(dòng)其微陽，此時(shí)伍以辛熱守中的干姜，二藥相須為用，使回陽救逆，溫中安寒的作用大增，且生附子走竄之性隨干姜內(nèi)斂，直入內(nèi)臟，扶其弱陽，而成其回陽救急、力挽狂瀾之功。

其二，附姜相配溫養(yǎng)先后天。腎為先天之本，腎陽為一身陽氣之根本；脾為后天之本，脾陽為水谷運(yùn)化之動(dòng)力。脾陽根于腎陽，且脾之運(yùn)化水谷精微又不斷充養(yǎng)腎陽，若腎之真陽虛衰，脾陽必然受損，故資助先天之本，以固真元之時(shí)，勿忘補(bǔ)益后天之本，方可存得生機(jī)，先天后天兼顧，才能使二者相互滋生，成其回陽救逆之功。傷寒大師郝萬山以蛙心實(shí)驗(yàn)談及干姜附子湯與四逆湯的區(qū)別：“灌有干姜附子湯的蛙心收縮頻率快，幅度大，但持續(xù)時(shí)間短，并出現(xiàn)心衰現(xiàn)象，不搶救就停跳；而干姜附子湯加上甘草后實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)效應(yīng)時(shí)間延后，心收縮頻率變快，幅度變大，但這種變化是溫和的而不是劇烈的，持續(xù)時(shí)間很長，隨后不伴心衰現(xiàn)象?！贝苏蔀楦山阶訙侮枤馓撍ビ撝弊C、重證、危證，且陽回后需加甘草以善后提供了現(xiàn)代藥理依據(jù)。

4 以方證之藥談附子的應(yīng)用

附子大辛、大熱、有毒，入心、脾、腎，而善通十二經(jīng)，始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。惲鐵樵稱之：“附子最有用，亦最難用?！彼^“最有用”，即附子被稱為回陽救逆第一品藥。所謂“最難用”，一指附子證難辨識(shí)，危急之時(shí)錯(cuò)失良機(jī)，治不對(duì)證不見其功；二指附子有毒，用之不對(duì)證，不僅無效，且易中毒。從干姜附子湯方證之藥談附子的應(yīng)用規(guī)律，有益于更好地指導(dǎo)附子的臨床實(shí)踐。

4.1 附子生熟而異，作用不同 《傷寒論》中用附子凡36見，涉及條文34條，仲景善用附子，上煦頭項(xiàng)，下溫元陽，外暖皮腠，內(nèi)煦臟腑。附子生用，多與干姜相伍，用于回陽救脫者，共8方，生附借煎煮使毒性減少。入丸散宜炮用，其毒性大為降低，以炮附組方者，多具蠲痹止痛、溫通心陽、扶陽解表、溫陽利水等功效。

4.2 附子量差用異 《傷寒論》22首方劑中用附子以1～3枚計(jì)之，其中茯苓四逆湯等18首方劑（占81.8%）用1枚；附子湯和甘草附子湯2首方劑（占9.1%）用2枚；桂枝附子湯和去桂加白術(shù)湯2首方劑（占9.1%）用3枚。有學(xué)者研究認(rèn)為：附子主治與功能不同，用量亦不相同，補(bǔ)陽宜用5g，溫陽宜用10g，回陽宜用15g，祛寒止痛宜用15～20g。

4.3 附子的配伍 生用伍干姜，回陽救逆；炮用配酸寒，補(bǔ)火助陽、散寒止痛；配甘草，甘草性平，具甘緩之性，起緩和作用，解附子之毒且不礙其溫里。

5 舉方證之劑言劑型之改

干姜附子湯，湯者，蕩也，功在回陽救逆?？肌秱摗分?，伍附之劑型有湯劑、丸劑、散劑3種，其多為湯劑?，F(xiàn)今中藥劑型改革，通過提取、加工等將傳統(tǒng)方藥制成給藥方便、利于攜帶、便于貯存，而療效不變的劑型，擴(kuò)大了中藥的應(yīng)用范圍，臨床意義重大。

中藥成份提制成針劑，改變給藥途徑，藥效確有提高。筆者曾治療1名外科結(jié)腸癌根治手術(shù)患者，術(shù)中血壓下降明顯，急用參附注射液40mL靜脈推注，5分鐘后血壓升至正常，30分鐘后再次靜脈注射參附注射液20mL，終使手術(shù)順利實(shí)施。中藥針劑以其起效快、療效好，在中醫(yī)急證治療領(lǐng)域大有作為。而單味中藥飲片提取之顆粒劑，替代傳統(tǒng)煎煮中藥，給患者帶來方便。

但劑改又面臨諸多問題急待解決。如未經(jīng)煎煮的單味飲片提取劑，療效與混合煎煮有無差別，尚未確認(rèn)。青蒿素走出國門，為西醫(yī)所認(rèn)可，獲美國醫(yī)學(xué)大獎(jiǎng)，可喜可賀，但其中藥成份提取后，不加辨證使用，則可能失中醫(yī)之精華，大有“廢醫(yī)存藥”之憂。

當(dāng)今劑改應(yīng)既按中醫(yī)理論辨治，又符合現(xiàn)代制藥工藝，方可免成僅為西醫(yī)多增一種“中藥”。

6 從方證之工論醫(yī)患相得

干姜附子湯方證之加工、煎煮、服法，交待精細(xì)，足見仲景對(duì)“工”之重視，當(dāng)為醫(yī)者榜樣?！肮ぁ鄙泻t(yī)患相得，常不為醫(yī)者重視，今且試加論之。

醫(yī)者，工也。治病必涉及醫(yī)患雙方，醫(yī)生之言談舉止均可影響病者。有病者必多有心理問題，有的病本身就由情志所致，故醫(yī)者，醫(yī)病需治心?！端貑枴乎蝉氛摗罚骸暗墼唬盒伪籽M而功不立者何？岐伯曰：神不使也。何謂神不使？岐伯曰：針石，道也。精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。……”可見“神機(jī)”決定療效，神機(jī)使則病可治，神機(jī)不使則病不可治。病者精神狀態(tài)與疾病發(fā)生發(fā)展、預(yù)后及治療效密切相關(guān)，而醫(yī)者態(tài)度、責(zé)任心、言語及治療措施，都會(huì)影響患者精神狀態(tài)。故《素問·湯液醪醴論》又言：“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”，“標(biāo)本相得，邪氣乃服”。孫思邈提出：“大醫(yī)精誠”，凡大醫(yī)者，必懷大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦，不問貴賤貧富，皆如至親之想?！搬t(yī)患相得”，要求醫(yī)者如孫氏所言之“大醫(yī)精誠”，術(shù)宜精，心應(yīng)誠，方為大醫(yī)。醫(yī)者有扶困濟(jì)蒼的高尚品質(zhì)，才能有高度責(zé)任心，再加治心神之技巧，才可做到“醫(yī)患相得”而“邪氣乃服”而有效。此論于當(dāng)今之世，尤須重視。

7 從方證之質(zhì)談病質(zhì)與藥質(zhì)相應(yīng)

質(zhì)，既指藥品之質(zhì)，又指病者之體質(zhì)。從仲景干姜附子湯方證之質(zhì)看，附子大辛大熱大毒首要除重視其品質(zhì)外，還應(yīng)不忘病者之質(zhì)。

藥品之質(zhì)多以地道藥材論之，如附子之質(zhì)的優(yōu)劣直接影響臨床療效。仲景附子用量依據(jù)病者體質(zhì)、病情緩急靈活運(yùn)用，因人制宜。藥物量上，雖患同一種病證，體質(zhì)強(qiáng)弱不同，有別對(duì)待，如去桂加白術(shù)湯“附子三枚，恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之”，四逆湯證的之“強(qiáng)人可大附子一枚”（323條）等。再如“酒客病，不可與桂枝湯”、“淋家”、“瘡家”、“衄家”、“亡血家”、“汗家”等特質(zhì)者患太陽傷寒也不可用麻黃湯發(fā)汗等。均見仲景用藥重病者之質(zhì)，“因質(zhì)用藥”是其特色療法之一。故早在漢代就有中藥用藥規(guī)范化和個(gè)體化的學(xué)術(shù)思想萌芽，為后世留下寶貴經(jīng)驗(yàn)。

從干姜附子湯方證之質(zhì)得以啟示，臨床用附子之劑：首先了解其產(chǎn)地、炮制之況以詳附子藥之質(zhì)；再據(jù)病者體質(zhì)不同，或用大劑直搗病所，或以小劑起用，若效不佳，再漸加量。

8 由方證之效論醫(yī)存之本

醫(yī)之存本在于效，國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為：“中醫(yī)是科學(xué)的，中醫(yī)是有實(shí)效的，理論來自于臨床實(shí)踐，而臨床實(shí)踐的檢測在于療效。中醫(yī)延續(xù)幾千年昌盛而不衰，就是因?yàn)橛凶吭降寞熜?。”仲景妙用干姜附子湯方證而獲佳效，為后世醫(yī)家治急危重證樹立典范。

歷代醫(yī)家用干姜附子湯如從《肘后備急方》“亦治卒中急風(fēng)，治卒心痛”，到《千金要方》“治痰冷癖氣，胸滿短氣，嘔沫，頭痛，飲食不消化”，再到《濟(jì)陽綱目》“治中寒霍亂，吐瀉轉(zhuǎn)筋，手足厥冷多汗”。有學(xué)者總結(jié)：“方小、藥精、效宏”為仲景方的3大特點(diǎn)，清代醫(yī)家陳修園稱之：“其效如神”，“愈用愈神奇”。

筆者治胃腸急痛用干姜附子湯，體會(huì)頗深。曾治1男性患者，嘔吐不能食，腹中痛，上沖皮起有頭足，上下痛不可觸近，舌苔白，脈沉緊。癥與大建中湯相似，初投大建中未效，后思其當(dāng)以陰盛為主，即溫陽散寒，用干姜附子湯1劑，頓服，未至一時(shí)所，即嘔止、痛失而愈［2］。而后，常遇此類腹痛急甚且證屬寒盛陽虛者，即用干姜附子湯多獲效，并以建中或理中善其后。

中醫(yī)治病對(duì)急證者應(yīng)求速效；對(duì)危重者當(dāng)取高效；對(duì)慢病者又應(yīng)有長效；對(duì)病已愈者還當(dāng)防復(fù)。故為醫(yī)者，當(dāng)須勤讀經(jīng)典，多做臨床，善于總結(jié)，不斷提高，其可謂道遠(yuǎn)矣。

9 結(jié)語

研學(xué)干姜附子湯方證，方知仲景在辨病證之理、之法、之處方用藥上，用意頗深；在劑、工、質(zhì)、效諸方面，對(duì)臨床亦有較大啟發(fā)。故本人試析其理知仲景辨證之法來闡明壞病的證治規(guī)律；從其方證之法看扶陽理論之用藥得失；由其方證之方來論附子干姜配伍之意義；從其方證之藥探尋附子應(yīng)用之規(guī)律；從其方證之劑談現(xiàn)今之劑型改革對(duì)中醫(yī)發(fā)展之利弊；從其方證之工論醫(yī)患相得的重要性；從其方證之質(zhì)論病者之體質(zhì)與用藥相關(guān)；終以其方證之效來談中醫(yī)生存、發(fā)展關(guān)鍵在于療效。

［1］廖天源.“火神派”學(xué)術(shù)特色及臨證體驗(yàn)［J］.國醫(yī)論壇，2011，26（6）：45-46.

［2］章浩軍.傷寒心悟［M］.人民軍醫(yī)出版社，2012：95-96.

國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目［No.國中醫(yī)藥發(fā)（2008）8號(hào)］

章浩軍，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。主要從事中醫(yī)脾胃病、風(fēng)濕病臨床研究。

福建省龍巖市中醫(yī)院（364000）