●孔祥圖 張文曦 奚肇慶

奚肇慶從脾胃論治老年急性白血病經(jīng)驗(yàn)拾零※

●孔祥圖 張文曦 奚肇慶▲

奚肇慶認(rèn)為老年急性白血病正氣虧虛為本，臨證應(yīng)重視后天調(diào)養(yǎng)，從脾胃論治，采用益氣養(yǎng)陰、健脾化濕、行氣健胃等治法，根據(jù)疾病所處階段進(jìn)行準(zhǔn)確辨證，緊抓主癥，隨證治之，對于控制患者病情進(jìn)展、延長生存期、改善生存質(zhì)量有著重要的作用。

老年急性白血病 脾胃理論 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 奚肇慶

江蘇省中醫(yī)院奚肇慶教授從事中醫(yī)臨床工作40余載，深入研究內(nèi)科諸疾，對老年急性白血病的治療頗有建樹。余有幸侍診其旁，獲益頗豐，茲總結(jié)其從脾胃論治老年急性白血病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1 正氣虧虛為其本，重視后天脾胃

《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。由此可知，疾病的發(fā)生和發(fā)展莫不與正氣虧虛相關(guān)，然又云：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精……水精四布，五精并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”，“人無胃氣曰逆，逆者死”，“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”，充分強(qiáng)調(diào)了脾胃的重要性。金元時(shí)期著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中亦指出：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！痹?dú)馐侨松碇?，而脾胃為滋養(yǎng)元?dú)庵?，為“后天之本”、“氣血生化之源”。脾胃健，則氣血調(diào)和，生化有源，正氣充足，疴疾不起；脾胃傷，則功能失司，生化乏源，正氣不足，正氣受損，百病叢生，所謂“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。

奚教授認(rèn)為正虛邪實(shí)是老年急性白血病發(fā)生的基本病機(jī)，而后天脾胃功能失調(diào)則是其發(fā)生發(fā)展的根本病因。老年急性白血病患者大多有脾胃功能失調(diào)在先，致使氣血生化乏源，正氣不足，各種致病因素趁機(jī)入侵而發(fā)生病變，日久則正氣益虛，致使疾病進(jìn)一步發(fā)展、惡化。

2 “伏邪”致病為其標(biāo)，辨清正邪關(guān)系

“伏邪”學(xué)說首應(yīng)溯源于《內(nèi)經(jīng)》，砥定于王叔和，發(fā)展于明清時(shí)代，是指某種處于暫時(shí)未引起正氣應(yīng)答性變化狀態(tài)下的邪氣?！胺啊币苑挥X、發(fā)時(shí)始顯為特點(diǎn)，正虛是伏邪的基礎(chǔ)。而對于“伏邪”的發(fā)作，清代名醫(yī)尤在涇在概括和總結(jié)中醫(yī)理論和臨床有關(guān)認(rèn)識的基礎(chǔ)上，提出了“無正則邪不顯”的觀點(diǎn)，即倘若邪氣未引起正氣即人體的物質(zhì)和功能發(fā)生應(yīng)答性的反應(yīng)變化，則不能顯示出邪氣的性質(zhì)和特征來。奚教授指出，老年急性白血病伏邪多為感邪而致的溫?zé)岫拘?，不同于兒童或青年人的胎毒所致者。邪之初為六淫之邪，其中包括溫?zé)岫拘?、時(shí)疫溫毒、電離輻射、藥物等毒邪侵襲。所謂“邪盛則為毒”，伏邪滯留不去，日久郁而化熱易釀生熱毒。誠如何廉所云：“凡伏氣溫病，皆是伏火，雖其初感受之氣，有傷寒傷暑之不同，而潛伏既久，醞釀?wù)糇儯鈺r(shí)而發(fā)，無一不同歸火化?！?/p>

3 善調(diào)中焦脾胃，治病必求于本

治病重脾胃，古已有之?！夺t(yī)林繩墨》謂：“人以脾胃為主，而治病以健脾為先?！薄渡鼾S遺書》亦云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失?！笔枪噬浦沃T疾者，“唯有調(diào)和脾胃”。奚教授認(rèn)為健脾調(diào)中當(dāng)為治療之根本，應(yīng)貫穿整個(gè)治療始末。臨證用方選藥，常以甘味之藥調(diào)理脾胃，隨證化裁，所謂“太陰濕土得陽始運(yùn)，陽明燥土得陰自安”。甘味補(bǔ)中，以甘溫之劑運(yùn)其氣，如脾氣虛證常用生曬參、太子參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草等以益氣；辛甘之劑助其陽，如脾陽虛證常用黃芪、桂枝等助陽；甘寒之劑以清熱滋陰，如胃火熱盛證常用鮮生地、玄參、蘆根、知母、天花粉、淡竹葉等清熱而不傷陰；酸甘之劑化其陰，如胃陰虛證喜用五味子、甘草、烏梅等。此外，常佐理氣之藥以使補(bǔ)而不滯，然忌用破氣之品，喜用佛手、合歡皮、玫瑰花之類，理氣而無傷陰之虞。

4 講求攻伐有時(shí)，切忌盲目祛邪

“年過半百而自衰矣”，老年急性白血病患者大多高齡體虛，較長時(shí)間處于“正虛邪不盛”階段。臨證之際，奚教授主張補(bǔ)虛治本為主，驅(qū)邪為輔。而脾胃為氣血生化之源，后天之本，在治療老年急性白血病時(shí)，應(yīng)首先從脾胃入手，調(diào)理脾胃以責(zé)其根，并需貫穿調(diào)治始末，使正氣逐漸恢復(fù)，脾胃健運(yùn)，適時(shí)佐以攻邪，不可一味用補(bǔ)益之品，亦不可濫用虎狼之藥。脾胃既病，用藥應(yīng)做到“治中焦如衡，非平不安”（吳鞠通《溫病條辨》），選用平和之品，而勿戕克伐脾胃生生之氣。脾胃既調(diào)，氣血乃旺，而后正氣漸復(fù)，能耐受攻伐者，乃可把握時(shí)機(jī)，逐漸加用祛邪藥。常用的祛邪藥有白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁、莪術(shù)、龍葵、馬鞭草、夏枯草、仙鶴草、魚腥草、平地木、守宮等，針對不同之邪選用不同的治療藥物。臨證應(yīng)靈活化裁，隨證施治，調(diào)整恢復(fù)臟腑功能，增強(qiáng)患者的信心與勇氣，發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，提高患者的生存質(zhì)量。另外，奚教授認(rèn)為老年急性白血病的治療應(yīng)以延長生存為主要目的，主張“和則為正，不和則為邪”，將中國傳統(tǒng)的“和”思維注入當(dāng)代老年急性白血病治療理念中，通過規(guī)范和適度治療，使人體和白血病細(xì)胞之間處于相對平衡的狀態(tài)，讓白血病細(xì)胞在一定時(shí)期內(nèi)處于靜止或休眠，亦即“帶瘤生存”。

5 驗(yàn)案舉隅

魏某，女性，87歲，住院患者。患者因“乏力間作3月，加重1周”于2014年2月22日住入江蘇省中醫(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)提示三系減少，予輸液治療（具體用藥不詳），效果不顯，貧血癥狀加重，活動耐力明顯下降，動則氣喘，收入我院。既往患有冠心病、高血壓病史20年余，1960年因甲狀腺瘤行手術(shù)治療，1974年因子宮肌瘤行手術(shù)切除子宮。入院查血常規(guī)：WBC 4.09×109／L，ANC 1.19×109／L，HB 43g／L，PLT 37× 109／L。后進(jìn)一步行外周血細(xì)胞分類：原始細(xì)胞23%。骨髓細(xì)胞白血病免疫分型：幼稚細(xì)胞占18.5%，表達(dá)髓系及干祖細(xì)胞抗原。診斷為急性髓系白血病。因患者高齡、基礎(chǔ)病較多、一般情況較差，采用中醫(yī)中藥治療，投補(bǔ)益肝腎、清熱解毒劑，收效不佳。

2014年3月11日初診：刻下：神疲乏力，胃納欠佳，噯氣，大便暗紅，無粘胨，腹脹，自汗盜汗，口干欲飲，肛門墜脹，舌質(zhì)淡紫，有瘀點(diǎn)，苔中裂，根黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：急勞（氣陰兩傷，運(yùn)化失健），西醫(yī)診斷：急性髓系白血病。治法：益氣養(yǎng)陰，健脾化濕，行氣健胃，兼清熱止痢。處方：西洋參6g，黃芪12g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，石斛10g，雞內(nèi)金10g，檳榔10g，大腹皮10g，木香8g，砂仁5g，川連5g，馬齒莧15g，葛根12g，炒麥芽12g，炒谷芽12g，甘草4g。每日1劑，水煎服。

2014年3月18日二診：便血顯減，腹脹好轉(zhuǎn)，胃納有增，汗出仍較明顯，肛門墜脹感已除。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 3.76×109／L，ANC 1.8× 109／L，RBC 3.26×1012／L，HB 97g／L，PLT 32×109／L。原方去大腹皮、葛根，加桂枝7g、煅龍骨15g、煅牡蠣15g、糯稻須根12g。守法繼服，2014年5月5日復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.80 ×109／L，ANC 3.2×109／L，HB 81g／L，PLT 14×109／L。

按 本例中醫(yī)病機(jī)為氣陰虧虛，脾失健運(yùn)，胃失和降，伏邪內(nèi)潛，正氣雖虛，邪亦不盛。治以益氣養(yǎng)陰，健脾化濕，行氣健胃，兼清熱止痢。方以參苓白術(shù)散化裁：以西洋參益氣養(yǎng)陰為君，黃芪、石斛加強(qiáng)君藥之功，炒白術(shù)、炒白芍健脾補(bǔ)虛，木香、砂仁、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽行氣健胃，葛根、馬齒莧清熱止痢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究葛根的有效成分提取物、大豆甙元等有抑制白血病細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)凋亡、促進(jìn)分化等作用［1］，馬齒莧活性成分能選擇性地殺傷癌細(xì)胞，具有減毒增效的作用［2］。奚教授巧妙地通過辨證與辨病相結(jié)合，避免了濫用攻伐傷及脾胃。二診時(shí)收效顯著，唯汗出較多，加用桂枝、煅龍牡、糯稻根等和營斂汗，全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精準(zhǔn)，緊扣病機(jī)。雖然后期該患者因合并多重感染、多臟器功衰竭死亡，但奚教授通過從調(diào)治脾胃明顯改善了患者生存質(zhì)量，延長了生存期，值得借鑒。

［1］袁懷波，糜漫天，陳宗道，等.葛根黃酮提取物對HL-60細(xì)胞增殖和凋亡的影響［J］.腫瘤防治研究，2007（09）：671-674，736.

［2］楊桂芹，王長泉.馬齒莧甜菜紅素抗腫瘤實(shí)驗(yàn)研究［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，21（2）：388-390.

江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修專項(xiàng)課題（No.YX1204）

▲通訊作者 奚肇慶，男，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)急癥、中西醫(yī)結(jié)合肺系疾病及心腦管疾病臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：xzq49＠163.com

江蘇省中醫(yī)院（210029）