●萬文蓉 彭榮琛▲

《黃帝內(nèi)經(jīng)》刺熱法探微※

●萬文蓉1彭榮琛2▲

本文從治法、選穴、刺法針具選擇、禁忌五方面歸納闡述《黃帝內(nèi)經(jīng)》刺熱法。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》 刺熱法 治法 選穴 禁忌

針灸治療熱病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中內(nèi)容十分豐富，除了有《熱論》、《評熱病論》、《刺熱病論》、《熱病》、《水熱穴論》等專篇論述外，還在《氣穴論》等十四篇文獻中有較多記載，至于零星散在記載的篇章，約占全部著作的大半。為繼承和弘揚《內(nèi)經(jīng)》針灸治療熱病的思想，為臨床針灸治療熱病提供有效的治療方法和依據(jù)，現(xiàn)就《黃帝內(nèi)經(jīng)》刺熱法歸納闡述如下。

1 治法

1.1 泄熱法 如《靈樞·刺節(jié)真邪》載：“凡刺熱邪越而蒼，出游不歸乃無病，為開通辟門戶，使邪得出，病乃已。”意思是通過搖針孔，開經(jīng)絡(luò)，使熱邪外泄的治療方法。具體施針時，除了瀉法外，多運用放血法。在《素問·氣穴論篇》中認為：“見而瀉之，無問所會?！本褪钦f治療時為了迅速取得效果，除了在穴位上針刺外，還可以淤滯之處為穴進行放血以瀉之，這是一種直接瀉熱的方法，以出血作為退熱的手段。后世諸多《傷寒論》注家所謂“紅汗”解熱法，與這種思想不無相關(guān)。

1.2 汗解法 如《素問·生氣通天論篇》載：“因于暑……體若燔炭，汗出而散?！本褪且猿龊篂橥藷岬氖侄?，此法多運用在以發(fā)熱惡寒為主癥的表證?！端貑枴ご坦?jié)真邪篇》認為選穴以瀉陽經(jīng)的大杼、中膂俞為主發(fā)汗散熱，補手太陰經(jīng)的天府以補肺斂汗，發(fā)汗與止汗相配合達到汗解熱退的目的，使邪去而不傷津。這種發(fā)汗解熱法形容為“熱去汗稀，疾于徹衣?！奔唇鉄嶂烊缑撘乱粯友杆?。同時發(fā)汗法注重時機的選擇，如《素問·刺熱論》認為：“諸當(dāng)汗者，至其所勝日，汗大出也?！碧崾驹谡龤猱?dāng)旺之時日針刺，更易獲得療效。如當(dāng)旺之日已過，但一天之內(nèi)屬于手太陰肺經(jīng)（寅時瀉太淵補和尺澤）和足太陽膀胱經(jīng)（申時補至陰和瀉束骨）旺時進行針刺，效果更佳。

1.3 寒治法 如《素問·刺熱論》載：“諸治熱病，以飲之寒水，乃刺之，必寒衣之，居之寒處，身寒而止也?！边@是一種以寒治熱的方法。對運用于治療內(nèi)熱者。如中暑，近代常用的物理降溫的方法冷敷、擱置冰塊等，即與這種思想相同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》認為，為了配合針刺療效，可同時讓患者飲冷水使其內(nèi)寒，少穿衣使其外寒，居寒處使其體寒。通過寒冷對體表經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激，使其發(fā)揮正常功用，從而借助寒冷的刺激驅(qū)散熱邪。這種方法往往與泄熱法配合使用

1.4 引導(dǎo)法 如《靈樞·官能》篇載：“大熱在上，推而下之，從上下者，引而去之?！边@是一種按一定方法引導(dǎo)體內(nèi)之氣以散熱的方法，以推導(dǎo)手法為主。如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇載：“因其偃臥，居其頭前，以兩手四指挾按頸動脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而復(fù)止如前，熱去乃止，此所謂推而散之者也?！奔从秒p手挾住病人兩側(cè)頸動脈上部，相當(dāng)人迎穴部位，將皮膚捏起，向下捏提至缺盆部，反復(fù)多次，以達到退熱目的。另外，若用針具治療，如是曰：“視其虛脈而陷之于經(jīng)絡(luò)者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也?！备鶕?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》的解釋是在腰以下虛脈上留針導(dǎo)氣，使熱氣下行而達到治療目的。所謂虛脈，是指氣血不足之脈，即是與外邪相比而言相對虛弱的意思，不一定是虛證中所理解的氣血虛弱。從外邪入侵，寒從背生引起外感發(fā)熱來看，應(yīng)該主要指足太陽膀胱經(jīng)足通谷穴（滎穴）或京骨穴（原穴），并根據(jù)病情實施補或瀉。

2 選穴

2.1 既定穴 ①十九刺：即治療熱病的五十九穴位。所謂熱病包括了外感熱證和內(nèi)傷熱證，也就是既指實熱，也指虛熱；既指實火，也指虛火。但以實熱和實火為主。此處有兩種解釋：第一，據(jù)《素問·水熱穴論》的五十九刺為：泄陽熱上逆的上星、囟會、前頂、百會、后頂、五處、承光、通天、絡(luò)卻、玉枕、臨泣、目窗、正營、承靈、腦空共25穴；瀉胸中熱的大杼、中府、缺盆、風(fēng)門共8穴；瀉胃熱的氣街、三里、上巨虛、下巨虛共8穴；瀉四肢熱的云門、肩髃、委中、腰俞共8穴，瀉臟熱的五臟俞共10穴。第二，據(jù)《靈樞·熱病》的五十九刺，謂少澤、關(guān)沖、商陽、少商、中沖、少沖、后溪、中渚、三間、少府、束骨、足臨泣、陷谷、太白、五處、承光、通天、絡(luò)卻、目窗、正營、承靈、腦空、聽會、完骨、風(fēng)池、天柱各兩穴，共計52穴；承漿、啞門、百會、囟會、神庭、風(fēng)府、廉泉各一穴，共計7穴。以上兩篇所載腧穴有18穴相同，故實際共有治熱100穴。張景岳認為，《靈樞·熱病》篇所言腧穴多在四肢，而《素問·水熱穴論》所言之穴，多隨邪之所在，以瀉熱之標(biāo)。②十四穴：如《靈樞·熱病》篇，用鋒針取陷谷、行間、俠溪、內(nèi)庭、豐隆、涌泉、陰陵泉、廉泉，用鍉針取腦空，熱證有汗時取魚際、太淵、大都、太白，若汗出過多用三陰交止汗。這些穴位多處于四肢末端，而且多是五輸穴，其中又以原、滎、合穴為多，故瀉熱力強，適合熱甚及有汗者。③熱病氣穴：據(jù)《素問·刺熱篇》所載為：“三椎下間主胸中熱，四椎下間主膈中熱，五椎下間主肝熱，六椎下間主脾熱，七椎下間主腎熱，滎在骶也。項上三椎，陷者中也?！弊⒓覍Υ硕谓?jīng)文并沒有明確解釋，但從文義上看，應(yīng)指脊椎中督脈上的穴位，從督脈總督全身陽氣來看，督脈腧穴是具有治熱的效果的，其稱之為“氣穴”也應(yīng)與督脈陽氣有關(guān)。

2.2 以經(jīng)為穴 這是《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)常出現(xiàn)的一種刺治方法。它沒有指明具體穴位，只寫明應(yīng)該針刺的經(jīng)脈。一般來說，這種治法是指熱盛不明顯的熱證。若熱盛時仍用五十九刺。其中屬經(jīng)絡(luò)熱者，即熱在何經(jīng)刺何經(jīng)；屬臟腑熱者，則用表里刺法。比如肝病刺足厥陰、少陽，脾病刺足太陰、陽明等，值得注意地是，熱證經(jīng)針刺后，若汗出者，說明熱隨汗出，病情向愈。對此有經(jīng)無穴，汗出則止的治療，吳昆認為：“不言孔穴，而混言其經(jīng)者，取穴不泥于一，但在其斟酌之者可也。汗出者止，經(jīng)氣和也?！闭f明穴位可以根據(jù)具體情況而改變，但“寧失其穴，不失其經(jīng)”，只要達到調(diào)整經(jīng)氣的目的即可。

2.3 對證選穴 即針對病證而選擇腧穴。如刺瘧用五胠俞（魄戶、神堂、魂門、意舍、志室），膽癉用陽陵泉，目中赤痛用陰蹺，喉痹用關(guān)沖，陽明頭痛用人迎等。這類穴位雖然為數(shù)不多，但針對性強。由于引起熱證的病因、病機、部位不同，針對性的治療往往是一種更為有效的方法。因此后世不斷擴展，如角孫穴治急性扁桃體炎，闌尾穴治療急性闌尾炎等。因而逐漸形成了所謂特治穴（或特效穴）。特治穴不斷增多，說明穴位的特異性和專一性大有進一步研究的必要。

3 刺法

根據(jù)《靈樞·九針十二原》曰：“刺諸熱者，如以手探湯”的總則，熱病刺法一般是淺刺疾出，以瀉法為主，其中放血療法頗具特色。

3.1 動脈放血 在《素問·刺瘧論》中有“刺跗上動脈，開其空出其血。”《靈樞·論疾診尺》中有“尺炬然熱人迎大者當(dāng)奪血?！滨粕蟿用}即沖陽穴處，人迎穴處有甲狀腺上動脈、頸內(nèi)外動脈分歧處等，由于這些部位的動脈較為表淺，針刺出血較容易。但這種方法后世卻很少用，故出血量如何控制尚待進一步研究。

3.2 靜脈放血 如《素問·刺瘧論》載：“舌下兩脈出血。”“郄中盛經(jīng)出血?！边@種放血法近代使用較多，出血量一般不多，出血后用消毒棉球稍加壓迫局部即可，一般無需使用其他止血措施。

3.3 絡(luò)脈放血 這種方法在《內(nèi)經(jīng)》一書中使用較多，如刺瘧有“三陽經(jīng)背俞之血”，“絕骨出血”，“頭上兩額兩眉間出血”等。其中有兩處方法很有意思：一是治瘧“先其時堅束其處，孫絡(luò)盛堅而血者皆取之”，就是捆扎手指，使細小靜脈充血，而后將其刺破放血。這是一種有意識的創(chuàng)造放血條件，使放血量增多的辦法。二是瘧脈滿大時“急刺背俞，適肥瘦出其血”，這是根據(jù)病人的胖瘦而決定針刺深淺，以達到出血的目的。背俞處的絡(luò)脈一般都很細小，根據(jù)肥瘦的目主要是明確出血量，以和熱度、體質(zhì)相適應(yīng)。

4 針具選擇

根據(jù)九針的不同形狀和用途，《靈樞·熱病》篇認為主要選用其中四種針，即镵針、鍉針、鋒針、員利針。

熱在皮膚用镵針，由于镵針頭大末銳，不宜刺得很深，故適用于淺刺?！鹅`樞·官針》篇中的半刺、毛刺等法，需要“淺內(nèi)而疾發(fā)，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應(yīng)也?！倍讨T熱證，根據(jù)《靈樞·九針十二原》“以手探湯”的思路，應(yīng)淺內(nèi)而疾發(fā)，故镵針適用于熱在外的病情。

鍉針其身大，其末員，據(jù)《靈樞·官針》為“病在脈，氣少當(dāng)補之者，取以鍉針于滎分俞?！比缲薀岵。捎谑钦撔笆?，熱邪厥逆于上，故用鍉針按脈致氣，以使厥熱得平。

鋒針與今三棱針同，據(jù)《靈樞·九針論》說：“令可以瀉熱出血，而痼病竭?！蓖轻槍嵝捌⒅畷r使用。

員利針如牦，即員且銳，其末反大，所以可以深刺到肌膚之中。據(jù)《靈樞·熱病》篇所列癥狀“嗌干多飲，善驚，臥不能起”來看，為陽明熱盛而致，陽明主肌肉，故主用針直至病所。

5 禁忌

根據(jù)《靈樞·熱病》載，熱病不可刺，有九種情況，即“一曰汗不出，大顴發(fā)赤，噦則死；二曰泄而腹?jié)M甚者死；三曰目不明，熱不已者死；四曰老人嬰兒，熱而腹?jié)M者死；五曰汗不出，嘔下血者死；六曰舌本爛，熱不已者死；七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死；八曰髓熱者死；九曰熱而痙者死?！睂嶋H上這是熱病的九種危象，不宜針刺治療，故列為禁刺。吳鞠通認為，雖不可刺，仍可用藥救治，因為針刺“開熱邪之閉結(jié)最速，至于益陰以存津，實刺法之所短，而湯藥之所長也?！闭f明此時患者已是正氣極度衰弱，以調(diào)陰和陽為主要目的的針刺療法，無法起到應(yīng)有的作用，故列為不可刺的范圍。

綜上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》刺熱法從治法、選穴、刺法、針具和禁忌等全面總結(jié)了春秋戰(zhàn)國時代以前針灸治療熱病的思路及方法，為后世醫(yī)家治療熱病奠定了基礎(chǔ)。

［1］王 冰注.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2003.

名醫(yī)故事

錢乙黃土治腎病

錢乙是宋代著名的兒科醫(yī)生，他著有《小兒藥證直訣》，人們尊稱其“兒科之圣”。錢乙做過一段時間的翰林醫(yī)官。一天，宋神宗的皇太子突然生病，請了不少名醫(yī)診治，毫無起色，病情越來越重，最后開始抽筋?；实垡姞钍种?。這時，有人向皇帝推薦錢乙。于是，錢乙被召進宮內(nèi)。皇帝見他身材瘦小，貌不出眾，有些小看他，但既然召來，只好讓他為兒子診病。錢乙從容不迫地診視一番，要過紙筆，寫了一貼“黃土湯”的藥方。心存疑慮的宋神宗接過處方一看，見上面有一味藥竟是黃土，不禁勃然大怒道：“你真放肆！難道黃土也能入藥嗎？”錢乙胸有成竹地回答說：“據(jù)我判斷，太子的病在腎，腎屬北方之水，按中醫(yī)五行原理，土能克水，所以此癥當(dāng)用黃土。”宋種宗見他說得頭頭是道，心中的疑慮已去幾分。正好這時太子又開始抽筋，皇后在一旁催促道：“錢乙在京城里頗有名氣，他的診斷很準(zhǔn)確，皇上勿慮?！庇谑?，皇帝命人從灶中取出一塊焙燒過很久的黃土，用布包上放入藥中一起煎汁。太子服下—帖后，抽筋便很快止住。用完兩劑，病竟痊愈如初。這時，宋神宗才真正信服錢乙的醫(yī)術(shù)，把他從翰林醫(yī)官提升為太醫(yī)丞。

國家中醫(yī)藥管理局第二批全國中醫(yī)藥優(yōu)秀臨床人才，研究項目：［No.國中醫(yī)藥發(fā)（2008）8號］

▲通訊作者 彭榮琛，男，教授，主任醫(yī)師，曾任中國中醫(yī)研究院針灸研究所副所長，中國中醫(yī)研究院北京針灸骨傷學(xué)院針灸系主任，香港浸會大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院訪問學(xué)者。E-meil：rongchenpeng＠aliyun.com

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院（361009）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)（100029）