房立君

腹腔鏡下無水乙醇治療肝囊腫的臨床分析

房立君

目的 探討腹腔鏡肝囊腫開窗術結合無水乙醇注射液在肝囊腫治療中的應用價值。方法回顧性分析45例腹腔鏡肝囊腫開窗術聯(lián)合無水乙醇硬化法治療先天性肝囊腫的臨床資料。結果 45例手術均聯(lián)合無水乙醇硬化療法, 全組均痊愈出院。隨訪8 ~73個月, 復發(fā)率12.2%。結論 腹腔鏡肝囊腫開窗術聯(lián)合無水乙醇硬化法治療先天性肝囊腫, 兼有腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點, 又明顯降低了肝囊腫的術后復發(fā), 具有臨床應用價值。

腹腔鏡；肝囊腫；開窗術；無水乙醇

先天性肝囊腫是毛細膽管受阻引起的一種肝臟良性疾病, 傳統(tǒng)的剖腹行肝囊腫開窗引流術創(chuàng)傷大、恢復慢。超聲或CT介導下肝囊腫穿刺引流術, 及單純無水乙醇硬化治療,術后復發(fā)率高。上世紀90年代初以來［1］, 隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科發(fā)展, 腹腔鏡肝囊腫開窗術因為其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點而逐漸成為主要治療方法之一。但該術式術后復發(fā)率仍很高, 復發(fā)率40%~60%左右［2］, 本院2009年10月~2013年10月行腹腔鏡肝囊腫開窗術聯(lián)合無水乙醇硬化法治療先天性肝囊腫45例, 均取得明顯療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組45例, 男9例, 女36例, 年齡30~72歲,平均年齡63歲。其中單發(fā)性囊腫30例, 多發(fā)性囊腫15例。囊腫部位：右葉20例, 臟面2例, 膈臟面4例；左葉16例；左右葉均有9例。囊腫直徑3~18 cm, 囊腫平均直徑10 cm。合并膽囊結石或膽囊息肉6例, 合并腎囊腫5例。本組病例術前均經(jīng)B超或CT確診, 并排除肝包蟲病的可能。

1.2手術方法 均采用全身麻醉, 先取臍緣作12 mm切口,穿刺建立氣腹, 置12 mm穿刺器(TROCAR), 探查后根據(jù)囊腫所在位置選擇適當?shù)捏w位, 一般均需要4孔法。先用電鉤自囊腫頂部切開5 mm小口, 吸凈囊液, 注意觀察囊液顏色, 如果囊液清亮, 則調整體位到囊腫“窗口”水平位, 緩慢注入95%無水酒精至液面窗沿齊平, 同時吸引器隨時吸凈漏出囊腫外的酒精, 留置3~20 min后吸凈囊內酒精。然后以電鉤或超聲刀開窗引流, 囊壁邊緣徹底止血, 觀察去頂后的殘余囊壁顏色, 無水乙醇處理后的囊壁為灰白色, 沖洗囊腔。對于囊腫較深的, 仍常規(guī)大網(wǎng)膜囊腔內填塞并固定。如囊內為膽汁樣液, 先去頂, 注意尋找與肝囊腫相通的膽管, 鈦夾夾閉,如果膽汁漏出多又夾閉困難則果斷中專開腹。后使用酒精處理剩余囊壁。術后常規(guī)留置引流管。

2 結果

45例患者手術均獲得成功, 2例因囊腫內有膽汁外漏而且無法鏡下處理, 中轉開腹膽漏處縫扎, 并置ENBD管。術后醉酒反應2例, 1例一次術中處理4個囊腫, 1例術前1周有使用頭孢哌酮史。手術時間30 ~123 min, 平均手術時間55 min, 出血量<15 ml, 24 h后起床進食。住院時間3~12 d, 平均住院時間5 d, 引流管引流量20~170 ml, 留置時間1~5 d；本組術后獲得隨訪41例, 失訪4例, 隨訪時間8~73個月。術后復發(fā)5例, 4例無癥狀, 1例右后葉巨大肝囊腫術后9個月復發(fā), 經(jīng)開腹手術證實囊腫窗口被膈肌封死。

3 討論

肝囊腫分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩種, 非寄生蟲性肝囊腫又分為先天性和后天性兩種, 后天性肝囊腫比較少見。肝囊腫可以單發(fā)也可以多發(fā), 發(fā)病率女性多于男性, 通常無癥狀。目前認為通常所說的肝囊腫是毛細膽管受阻所致, 有理論認為具有分泌功能的單層膽管上皮細胞形成的囊壁不斷分泌囊液是肝囊腫增大的根本原因。據(jù)報道肝囊腫穿刺抽液后復發(fā)率100%［4］, 支持了這一理論。使這層上皮細胞失活就可以阻斷囊腫形成機制。無水乙醇可以使囊壁上皮細胞凝固和脫水, 使囊壁呈無菌性炎癥反應, 導致漿膜粘連, 失去分泌功能, 繼之纖維化, 局部血管和淋巴管腔閉合［5］。超生下無水乙醇治療囊腫, 因為不可直視, 盲目性大而導致治療后復發(fā)率較高。近年來, 隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展, 腔鏡手術的領域不斷擴大, 肝囊腫腹腔鏡開窗引流術已經(jīng)成為主流 , 但是, 其術后復發(fā)率仍達到40%~60%。通過腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術結合無水乙醇處理剩余囊壁, 使得肝囊腫術后復發(fā)率大大降低。并有損傷血管及膽管幾率小的優(yōu)點, 術中肝囊腔內呈嵴索狀物很可能是膽管或血管, 傳統(tǒng)的電凝處理有盲區(qū)且可能引起遲發(fā)性膽漏或出血, 應用無水乙醇處理,不存在因角度問題而存在的盲區(qū), 無水乙醇處理囊壁3~20 min, 這一時間段是安全而且有效的。肝實質內的小的囊腫也是術后再次困擾患者的重要因素, 鏡下超聲定位, 無水乙醇處理囊腫20 min, 可以明顯減慢囊腫增長。

綜上所述, 腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術結合無水乙醇處理剩余囊壁安全, 有效, 復發(fā)率低, 手術操作不復雜, 值得推廣。

［1］ Z′graggen K, Metzger A, Klaiber C, et al.Symptomatic simple cyst of the liver: treatment by laparoscopic surgery .Surg Endosc, 1991, (5): 224-225.

［2 ］ 邱偉, 王廣義.先天性肝囊腫腹腔鏡與開腹開窗術的療效對比.吉林醫(yī)學, 2008 (29):23.

［3 ］ 王金中, 王啟軍, 曹峻.腹腔鏡肝囊腫開窗引流術35例臨床分析.新疆醫(yī)科大學學報, 2007, 10 (30):10.

［4 ］ 江慶斌, 蔡旌槐, 陳健松, 等.單純性肝囊腫不同外科治療方法的探討 .現(xiàn)代醫(yī)院, 2009, 9(01):56-58.

［5］ 王靜, 李振江, 付春生, 等.超聲引導腎囊腫無水酒精硬化療法69例.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2004, 14(1):140.

2014-06-06］

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