劉 卉，顧勇偉

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海 201600）

長期以來，為解決政府財政補助不足，醫(yī)療服務(wù)價格不合理等造成的醫(yī)院難以負(fù)擔(dān)成本支出的問題，藥品加成收入成為我國公立醫(yī)院的主要補償方式，其導(dǎo)致的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面成為醫(yī)藥費用過快增長的主要根源，引發(fā)了一系列諸如“看病難、看病貴”的社會問題。2012年4月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排〉的通知》，明確了“圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”的發(fā)展思路?！搬t(yī)藥分開”再次成為醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)及全社會關(guān)注的熱點。筆者總結(jié)了國際上醫(yī)藥分開的管理經(jīng)驗，分析了我國醫(yī)藥分開的發(fā)展現(xiàn)狀，并提出相關(guān)的政策建議，為政府開展醫(yī)藥分開提供依據(jù)。

1 國外醫(yī)藥分開進(jìn)展

自20世紀(jì)60年代以來，國際上一些國家通過立法實施了醫(yī)藥分開，如美國、德國、法國及意大利等，另外一些國家則通過行業(yè)規(guī)范實施，如波蘭、瑞士及捷克等。醫(yī)藥分開核算、分別管理，是各國普遍用以切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品銷售之間直接利益關(guān)系的有力措施，對控制醫(yī)療總費用的增長及不合理用藥具有重要意義。由于不同國家的醫(yī)療制度不同，采用的醫(yī)藥分開模式也不同。

美國:美國是實施醫(yī)藥分開比較早的國家，在美國每家醫(yī)院均設(shè)有藥劑部，下設(shè)住院藥房，多數(shù)大醫(yī)院和部分中、小醫(yī)院不設(shè)門診藥房。主要通過明確醫(yī)師和藥師專業(yè)的范圍和業(yè)務(wù)分工實現(xiàn)醫(yī)藥權(quán)利的分離，醫(yī)師有處方權(quán)但無調(diào)配處方權(quán)，在保險公司所列舉的藥品目錄中給患者開藥，醫(yī)師與藥品之間不存在直接的利益聯(lián)系，藥師無診斷處方權(quán)但有調(diào)配處方權(quán)。在實施過程中，商業(yè)醫(yī)療保險公司、健康維護組織及獨立出來的藥品利益管理機構(gòu)對醫(yī)師的處方起到了有效的約束和監(jiān)督作用，與醫(yī)師和藥師的相互監(jiān)督一起構(gòu)成了完善的監(jiān)控體系[1]。

歐洲:歐洲不同國家的醫(yī)藥分開模式不同，其對醫(yī)師處方權(quán)利限定和藥房分開設(shè)立是保障醫(yī)藥分開的重要途徑。在德國實行醫(yī)院和診所兩級分診制度，醫(yī)院只接受住院和急診患者，門診患者需要去診所看病，并持有診所醫(yī)師的轉(zhuǎn)診手續(xù)才能在醫(yī)院住院。醫(yī)師只具有處方權(quán)，患者需到藥店買藥，除醫(yī)療保險合同規(guī)定應(yīng)由患者自付的費用外，患者、醫(yī)師及藥店間無直接利益關(guān)系[2]，醫(yī)師的處方權(quán)和藥店的售藥權(quán)得到了完全分開。瑞典在20世紀(jì)60年代中期成立藥房公司，全國醫(yī)院藥房都?xì)w藥房公司統(tǒng)一管理，統(tǒng)一供藥，統(tǒng)一經(jīng)營，統(tǒng)一與藥品廠商談判和簽訂供藥協(xié)議，醫(yī)院不設(shè)立藥劑部門。藥房公司的統(tǒng)一管理將醫(yī)院與藥品的利益鏈條切段，實現(xiàn)了醫(yī)藥的完全分開[3]。

亞洲:亞洲的部分國家積極探索醫(yī)藥分開，但尚未完全分開。韓國于1994年通過了《醫(yī)藥分業(yè)管理法》，但2000年才開始正式實施，采用了比較激進(jìn)的方式推行醫(yī)藥分開。改革前其藥品管理模式與我國類似，醫(yī)院均設(shè)有門診、住院藥房，患者可在醫(yī)院配藥，也可到藥店買藥，改革規(guī)定了醫(yī)師只能開處方，藥師負(fù)責(zé)配藥，并強制關(guān)閉了綜合性醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院及公共衛(wèi)生中心的門診藥房。其醫(yī)藥分業(yè)政策引起了醫(yī)生們的集體罷工。其后，通過提高處方藥比例，給醫(yī)師增設(shè)治療費之外的處方費、給藥師增設(shè)調(diào)劑費等方式，補償其可能的收入下降。改革的效果不明顯，并產(chǎn)生了醫(yī)師和藥師協(xié)同欺騙患者、患者的藥費支出增加等現(xiàn)象，未起到控制藥品過度使用與濫用的作用[4]。日本則采用漸進(jìn)的改革策略，于1956年頒布了《醫(yī)藥分業(yè)法》，在長期的醫(yī)療環(huán)境不適應(yīng)、各方利益不均衡、藥事能力不足等原因影響下，70年代初期進(jìn)展并不順利。1974年開始提高處方費，正式實施醫(yī)藥分開，20世紀(jì)90年代進(jìn)一步提高處方費和建立門診處方藥共付機制，到2003年，醫(yī)藥分業(yè)率已達(dá)51.6%，仍未完全分開[5]。對比醫(yī)藥分開國家和未實施醫(yī)藥分開國家發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥分開的國家細(xì)菌的耐藥率明顯較低，藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例也明顯偏低。醫(yī)藥分開是控制藥品不合理應(yīng)用的有效途徑，但其開展需要結(jié)合各國實際，需要相關(guān)政策的配套支持才能有效推進(jìn)[6]。

2 國內(nèi)醫(yī)藥分開現(xiàn)狀

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制形成于20世紀(jì)50年代，醫(yī)療衛(wèi)生作為福利事業(yè)，政府通過財政補助醫(yī)院向群眾提供低于成本的醫(yī)療服務(wù)；20世紀(jì)80年代，由于允許醫(yī)院通過藥品加成彌補不足的寬松政策，逐漸形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局勢；20世紀(jì)90年代，藥品收入成為醫(yī)療機構(gòu)主要的收入來源，占醫(yī)院總收入的50%～60%，有的甚至高達(dá)70%[7]，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的急劇增長，加重了患者的負(fù)擔(dān)。1998年，財政部、衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院財務(wù)制度》，首次提出醫(yī)院醫(yī)療收支和藥品收支分開管理、分別核算。各地政府分別采取了諸如調(diào)整藥品價格、實行藥品收支兩條線、藥品集中招標(biāo)采購等多項措施予以控制，但效果不明顯。其后，各地也開始嘗試采取醫(yī)藥分開策略。當(dāng)前我國醫(yī)藥分開模式主要由改建、托管、剝離3 種模式[8]。

改建:即將醫(yī)療機構(gòu)所擁有的藥房從醫(yī)療體系中獨立出來，以藥品零售商的角色參與市場競爭，醫(yī)藥分開核算、分別管理，但醫(yī)療機構(gòu)仍有藥房所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)。如常熟市于2007年采用醫(yī)療機構(gòu)按折扣讓利給每位患者結(jié)算藥品實付金額的方式推行。結(jié)果顯示，醫(yī)院藥品收入的增長較為緩慢，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重也逐漸降低，說明其對控制藥品費用起到一定作用。但由于讓利幅度較小，患者感覺不明顯，且遭遇了醫(yī)務(wù)人員的抵觸情緒。

托管:即在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系三不變的前提下，醫(yī)療機構(gòu)將藥房委托給經(jīng)營能力強、實力雄厚的藥品經(jīng)營企業(yè)經(jīng)營，托管企業(yè)負(fù)責(zé)全部藥品的采購、配送和日常管理，并按合同規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)上繳一定的利潤[9]。比較典型的是南京，南京于2003年開始實行藥房托管，通過引入市場化競爭機制，公正選擇受托企業(yè)，制訂用藥基本目錄，制約醫(yī)師用藥行為和受托企業(yè)采購行為，政府實行全程監(jiān)管。政策實施后，藥品費用下降，患者得到一定實惠，但醫(yī)療機構(gòu)與藥品購銷的利益紐帶依然存在。

剝離:即醫(yī)療機構(gòu)采取出售、招標(biāo)、重組等方式將藥房分離出去，使之成為自負(fù)盈虧的獨立法人，自主經(jīng)營、照章納稅，與社會藥店展開公平競爭。如2005年武漢市的江漢區(qū)北湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先試點藥房剝離模式，在政府主導(dǎo)監(jiān)督下，將藥房的經(jīng)營、管理、結(jié)算全權(quán)協(xié)議交予某醫(yī)藥公司，醫(yī)院不再參與藥品利潤分配。藥房變藥店參與市場競爭后，藥品價格大幅度下降[10]，同時患者滿意度得到提高，藥房（店）參與市場競爭得到較快發(fā)展，86.8%的居民認(rèn)為醫(yī)藥分開是成功的[11]。但醫(yī)藥分開后，發(fā)生用藥意外或不良后果，出現(xiàn)藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)互相推諉的情況，難以判定責(zé)任主體。同時，人員編制難以得到妥善解決，且北湖模式目前僅限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能否全面推廣仍有待研究。

以上3種模式都在不同程度上控制了醫(yī)藥費用的過快增長，減輕了人民群眾的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，但醫(yī)藥分開后，醫(yī)療機構(gòu)的維持、大處方的解決、各方利益的平衡仍需進(jìn)一步探索。

另外，新醫(yī)改方案提出了公立醫(yī)院要取消藥品加成的政策，2012年國家將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務(wù)收費和財政補助2個渠道，并選擇在300個左右縣（市）開展縣級醫(yī)院綜合改革試點。當(dāng)前，部分省市已率先試點實施取消15%藥品加成、建立醫(yī)師服務(wù)費制度。北京試點結(jié)果顯示，門診藥占比、次均費用、次均藥費和住院患者例均費用等指標(biāo)均有所下降，患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)務(wù)人員濫用藥、過度用藥現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。但取消藥品加成僅僅是醫(yī)藥分開的一個環(huán)節(jié)，不能完全切斷醫(yī)藥利益鏈，尚應(yīng)進(jìn)一步解決醫(yī)院管理體制和醫(yī)療資源分配，完善藥品招標(biāo)及定價制度。

3 開展醫(yī)藥分開的政策建議

醫(yī)藥分開是國際醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展的趨勢，其有助于建立統(tǒng)一開放的藥品市場、打破醫(yī)療機構(gòu)的制約瓶頸，促進(jìn)合理用藥和控制醫(yī)療費用增長。國際的經(jīng)驗表明，推行醫(yī)藥分開政策需要一系列配套政策支持，科學(xué)設(shè)計，結(jié)合本國實際逐步開展。我國目前實施的取消藥品加成的策略不能從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，醫(yī)藥分開首先需要從以下幾方面開展。

加大政府財政補助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，形成完善的補償機制:醫(yī)藥分開的目的是切斷醫(yī)師和藥師收入與售藥量之間的經(jīng)濟利益，引導(dǎo)合理用藥。如要醫(yī)藥分開，首先應(yīng)解決醫(yī)務(wù)人員的補償問題，這是醫(yī)藥分開的基本前提。國家應(yīng)積極完善補償機制改革，如調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加藥事服務(wù)費，增加的醫(yī)療服務(wù)收費大部分由醫(yī)保承擔(dān)，減輕患者負(fù)擔(dān)，也保障了醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員收入的合理增加。另外，政府需要加大醫(yī)療機構(gòu)的財政補償，確保醫(yī)療機構(gòu)的運行、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的收入。如果政府投入不到位，醫(yī)療機構(gòu)可能通過增加檢查費、醫(yī)療器材的使用費等措施增加收入，同樣會引起醫(yī)療資源的過度浪費。

加強醫(yī)療保險支付制度改革，建立促進(jìn)合理用藥的醫(yī)療市場制衡體系:醫(yī)療保險機構(gòu)是藥品費用支付和監(jiān)督的重要參與方，應(yīng)積極加強醫(yī)療保險改革，提高其約束藥品合理流通的功能。如通過實施總額預(yù)付、按人頭付費等支付方式改革，引導(dǎo)合理用藥，減少藥物所占比例。另外，也應(yīng)積極完善藥品的制衡體系。如建立實時動態(tài)的監(jiān)管審核管理機構(gòu)，與醫(yī)療保險機構(gòu)、藥劑師等一起形成藥品管理的事前、事中及事后等全方位、多主體參與的市場制衡體系。

加強藥師準(zhǔn)入和管理，完善合理用藥的約束激勵機制:執(zhí)業(yè)藥師作為連接患者、醫(yī)師和藥物的重要紐帶，是確保藥品質(zhì)量和合理用藥的關(guān)鍵因素，應(yīng)進(jìn)一步完善執(zhí)業(yè)藥師的職能，并明確其法律地位。在推進(jìn)執(zhí)業(yè)藥師隊伍壯大的同時，提高執(zhí)業(yè)藥師的準(zhǔn)入門檻，提升其綜合素質(zhì)，增強其責(zé)任意識，提高其在規(guī)范合理用藥中的監(jiān)督作用[12]。另外，需進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的績效考核機制，倡導(dǎo)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、合理用藥，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的原則，同時保障藥學(xué)人員的編制、收入不受醫(yī)藥分開的影響，從事其用藥指導(dǎo)、用藥監(jiān)管的藥事服務(wù)。

醫(yī)藥分開是一項重大的系統(tǒng)工程，其涉及政府對患者、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)藥企業(yè)等各方面利益格局的重大調(diào)整和變革，其推進(jìn)需要來自內(nèi)部及外部多方利益群體的參與。醫(yī)藥分開首先需要構(gòu)建科學(xué)、有效的政策制度和運行機制，需要統(tǒng)籌和整合現(xiàn)有資源，培育參與主體。醫(yī)藥分開要堅持群眾受益、補償完善、良性激勵的原則，積極借鑒國際經(jīng)驗，逐步探索形成適合我國國情的醫(yī)藥分開的政策策略。當(dāng)前，我國各地開展的醫(yī)藥分開模式尚在探索階段，取消藥品加成將在全國各省市推開，這些策略和措施需要不斷創(chuàng)新、嘗試、評價和再完善。

參考文獻(xiàn):

[1]豐 雷，楊世民.國外和我國港臺地區(qū)“醫(yī)藥分業(yè)”現(xiàn)狀及啟示[J].中國藥房，2005，16（24）:1 907 －1 909.

[2]張 文.以完善的醫(yī)保制度為基礎(chǔ):德國的醫(yī)藥分業(yè)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2007（12）:10 － 11.

[3]吳 激 .關(guān)于醫(yī)藥分業(yè)問題的探討[J].中國醫(yī)院管理，1998（4）:15－18.

[4]馬 進(jìn).韓國經(jīng)驗對我國實施醫(yī)藥分業(yè)管理的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2001（11）:12 － 14.

[5]陳文玲.藥品價格居高不下究竟原因何在[J].價格理論與實踐，2005（1）:15 － 17.

[6]劉紅寧，袁 杰，李永強.再論“醫(yī)藥分業(yè)”[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2004（3）:14 － 15.

[7]王志偉.“藥品收支兩條線管理”在中醫(yī)醫(yī)院實施現(xiàn)狀及政策研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2002.

[8]肖 茜，朱昌蕙 .我國醫(yī)藥分業(yè)模式分析[J].上海醫(yī)藥，2006，27（2）:53 － 55.

[9]雷 婷，顧 海.關(guān)于我國醫(yī)藥分業(yè)試點模式的思考[J].上海醫(yī)藥，2004（4）:151.

[10]李 滔，劉新會，尹國紅.武漢市北湖街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)藥分開效果評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007（5）:24 －26.

[11]楊 靖，鄭英煒，余 嬌，等.醫(yī)藥分離政策實施的現(xiàn)狀及其影響因素——武漢市北湖模式的調(diào)查分析[J].中國實用醫(yī)藥，2008（11）:24－26.

[12]沈 遠(yuǎn).新形勢下推進(jìn)醫(yī)藥分開的思考[J].中國藥業(yè)，2012，21（16）:3 － 4.