張 超，潘木善

（武警福建總隊(duì)醫(yī)院，福建 福州 350003）

國(guó)家基本藥物制度是世界衛(wèi)生組織（WHO）積極倡導(dǎo)與推廣的一項(xiàng)計(jì)劃，我國(guó)政府在20世紀(jì)70年代就加入基本藥物行動(dòng)計(jì)劃，1981年至2004年相繼公布6版基本藥物目錄，但都沒有認(rèn)真組織實(shí)施。2009年8月，國(guó)家衛(wèi)生部、發(fā)改委等9部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法》《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部份）》。2013年3月15日，衛(wèi)生部公布2012年版國(guó)家基本藥物目錄己增加至520種，新版目錄面向全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，于5月1日正式實(shí)施，以保障人民群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)為目的，實(shí)施的主陣地是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[1]。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家基本藥物制度，認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物一系列方針政策，讓惠民醫(yī)改政策落到實(shí)處。

1 國(guó)家基本藥物制度

1.1 概念與主要內(nèi)容

國(guó)家基本藥物是指能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾能夠公平獲得的藥品。其主要內(nèi)容有基本藥物遴選，可負(fù)擔(dān)性，財(cái)政補(bǔ)貼，供應(yīng)體系，監(jiān)管，合理使用，研究，開發(fā)，監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)等。其特點(diǎn)為安全、必需、有效、價(jià)廉。

1.2 國(guó)家行政技術(shù)監(jiān)督與監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)

國(guó)家相繼出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)基本藥物生產(chǎn)與質(zhì)量監(jiān)管工作的意見》和《關(guān)于國(guó)家基本藥物品種檢驗(yàn)工作的指導(dǎo)意見》，以及《關(guān)于開展2011年度國(guó)家基本藥物監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作的通知》，從基本藥物出廠到使用全程電子監(jiān)管，規(guī)范地方藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)基本藥物生產(chǎn)、配送和使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督管理工作，促使國(guó)家基本藥物在生產(chǎn)、檢驗(yàn)、招標(biāo)、采購、配送、使用、價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)得到正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)存在的質(zhì)量問題和醫(yī)療使用中存在的問題可全程追蹤和追溯。監(jiān)測(cè)國(guó)家基本藥物在其實(shí)施過程中還存在實(shí)施部門對(duì)政策理解不到位而導(dǎo)致國(guó)家基本藥物政策與基層實(shí)施出現(xiàn)偏差等問題。

2 國(guó)家基本藥物制度現(xiàn)階段存在的問題

2.1 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足

雖然國(guó)家相繼出臺(tái)貫徹基本藥物的諸多文件，但由于組織學(xué)習(xí)不夠，對(duì)基本藥物國(guó)家政策認(rèn)識(shí)不到位，有的認(rèn)為基本藥物價(jià)格低，質(zhì)量難以保證，只能在基層衛(wèi)生單位使用。對(duì)于臨床醫(yī)師開取非基本藥物的高價(jià)藥，還可獲得不菲收入，在利益驅(qū)動(dòng)下，自然對(duì)使用基本藥物沒有積極性，哪種藥品能獲利就傾向哪種，由此產(chǎn)生大處方、過度醫(yī)療等[2]。

2.2 基本藥物品種不能滿足臨床需求

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有1 000余種藥品縮減至307種，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)基本藥物“不夠用”“用不上”“不能用”三大問題并存[3]，即慢性病高血壓、糖尿病等不夠用，抗瘧藥用不上，結(jié)核病藥基層不能用，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者流失與基本藥物萎縮。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2011年1月至5月，在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次和住院人次上漲的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次下降5.98%，住院人次同比下降13.00%，患者流向二三級(jí)醫(yī)院[4]，違背了醫(yī)改初衷。

2.3 二三級(jí)醫(yī)院配備基本藥物不足

目前，基本藥物對(duì)二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備也無明確標(biāo)準(zhǔn)。隨著新農(nóng)保的推進(jìn)，許多城市二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都簽訂了“新農(nóng)保醫(yī)療協(xié)議”，加之交通便利，新農(nóng)保患者進(jìn)入城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例逐步上升，若國(guó)家基本藥物配備不足，不能優(yōu)先首選使用國(guó)家基本藥物，新農(nóng)保的政策推進(jìn)肯定會(huì)帶來負(fù)面影響。導(dǎo)致新農(nóng)保農(nóng)民的藥品報(bào)銷比例降低，福州某三甲醫(yī)院在用的國(guó)家基本藥物品種數(shù)占該院總藥物目錄的12.00%，消費(fèi)金額只占全院全年總用藥金額的 4.97%[5]。

2.4 國(guó)家基本藥物各省招標(biāo)價(jià)格差異大

我國(guó)基本藥物價(jià)格管理措施主要有:國(guó)家發(fā)改委制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)；省級(jí)政府招標(biāo)形成統(tǒng)一采購價(jià)，確定本地區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物具體零售價(jià)；公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物實(shí)行零差率銷售。按理已形成比較全面、合理的價(jià)格體系，但實(shí)際運(yùn)行中，國(guó)家發(fā)改委公布指導(dǎo)價(jià)之后，給原來價(jià)格比較低的企業(yè)創(chuàng)造了調(diào)價(jià)機(jī)會(huì)。經(jīng)省級(jí)政府招標(biāo)形成的統(tǒng)一采購價(jià)，由于原先以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的省級(jí)采購招標(biāo)辦，過度到以省級(jí)政府為主體的招標(biāo)辦，人員體制的變動(dòng)，業(yè)務(wù)熟悉的程度存在不足，有的為了保護(hù)省內(nèi)制藥企業(yè)中標(biāo)，在政策上給予照顧，有的產(chǎn)品招標(biāo)前后相差數(shù)倍價(jià)格[6]。如縮宮素注射液，10 mg/支，0.15元，招標(biāo)后為1.30元。部分中標(biāo)藥品價(jià)格仍然虛高，相同藥品規(guī)格，產(chǎn)家不同，中標(biāo)價(jià)格相差數(shù)倍，違反了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》第十條規(guī)定:“基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格原則上按藥品通用名稱制定公布，不區(qū)分具體生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)?！庇械牡胤竭€出現(xiàn)了部分中標(biāo)企業(yè)無藥可供，或供藥不及時(shí)，兒科與婦產(chǎn)科?？瞥Ｓ盟幬镂粗袠?biāo)等情況。

2.5 國(guó)家基本藥物貫徹過程中配套補(bǔ)償不足

建立基本藥物制度涉及諸多利益關(guān)系的調(diào)整，長(zhǎng)期以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品加成率遠(yuǎn)不止15%，加成率少的地區(qū)也有30%，有的地區(qū)甚至超過60%?；鶎俞t(yī)療服務(wù)價(jià)格短期難以調(diào)整到位，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更難展開收費(fèi)，因此落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償十分重要。

3 努力方向

3.1 應(yīng)明確國(guó)家基本藥物政策的法律地位

2009年以來，衛(wèi)生部等9部委先后聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法》《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分）》以及基本藥物招標(biāo)采購、定價(jià)等一系列文件，雖然也取得一定成績(jī)，但還存在一些不足。要確立國(guó)家基本藥物在臨床用藥中占主導(dǎo)地位，必須明確國(guó)家基本藥物在遴選、生產(chǎn)、流通、使用管理方面的法規(guī)法律地位，規(guī)定所有醫(yī)師處方首先使用基本藥物具體要求與標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 國(guó)家要整合各種醫(yī)保用藥目錄

目前，國(guó)家人力資源保障部、國(guó)家衛(wèi)生部、解放軍后勤衛(wèi)生部、武警衛(wèi)生部等有關(guān)部委和各省市醫(yī)保辦都修訂了《醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》，有較多版本，給臨床醫(yī)師處方用藥帶來了諸多不便。臨床醫(yī)師還要根據(jù)不同類別的患者使用該目錄內(nèi)的藥品，要以2012版國(guó)家基本藥物目錄作為權(quán)威主導(dǎo)目錄，根據(jù)地區(qū)特點(diǎn)作少量補(bǔ)充，既節(jié)省社會(huì)成本，同時(shí)又確立基本藥物的地位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師要掌握國(guó)家基本藥物的政策和規(guī)定，要根據(jù)藥學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，發(fā)揮藥學(xué)信息功能，編寫本院基本藥物目錄，積極推行與介紹國(guó)家基本藥物政策和有關(guān)規(guī)定。通過處方點(diǎn)評(píng)等手段，采取必要的措施，督促臨床醫(yī)師優(yōu)先選擇、使用基本藥物，保證國(guó)家基本藥物制度在醫(yī)院的落實(shí)。

3.3 醫(yī)務(wù)人員與民眾要相信國(guó)產(chǎn)仿制藥品質(zhì)量

經(jīng)改革開放，加之GMP的推廣，我國(guó)的制藥企業(yè)有了較大進(jìn)步，其質(zhì)量也是可信的。WHO基本藥物和藥品政策司的專家查德·萊眾恩博士認(rèn)為，在我國(guó)藥品集中采購中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕采購原研藥品，國(guó)家公共采購系統(tǒng)以很高價(jià)格采購原研藥是一種浪費(fèi)[7]。由于經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)系，外資企業(yè)大力雇請(qǐng)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家，大力宣傳原研藥的優(yōu)點(diǎn)，享有“單獨(dú)定價(jià)”的權(quán)利，且又能順利進(jìn)入基本藥物目錄，同樣享受全額報(bào)銷的條件。然而，印度政府大力推動(dòng)仿制藥的使用，他們總共做了3 500種仿制藥的質(zhì)量檢驗(yàn)，結(jié)果只有7種仿制藥存在質(zhì)量問題[7]。近些年，印度制藥企業(yè)把醫(yī)藥產(chǎn)品出口到100多個(gè)國(guó)家，最大藥品消費(fèi)市場(chǎng)是美國(guó)，由于低成本優(yōu)勢(shì)，其仿制藥迅速占領(lǐng)美國(guó)市場(chǎng)[8]。世界銀行于2010年12月16日發(fā)布《中國(guó)醫(yī)改政策建議》，實(shí)行嚴(yán)格的仿制藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)生和患者的觀念，采取激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)仿制藥的使用政策?？傊M管近年出現(xiàn)許多關(guān)于原研藥和仿制藥治療等同性比較的報(bào)道，但仍缺乏明確可信的證據(jù)來支持仿制藥劣于原研藥的觀點(diǎn)[9]。

3.4 要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)醫(yī)藥費(fèi)用虛高的原因

有學(xué)者認(rèn)為:“以藥補(bǔ)醫(yī)”是造成醫(yī)院大處方，開貴藥的根源，是醫(yī)院冷落基本藥物的主要原因。因此實(shí)行“零差率”銷售，2000年以來實(shí)行藥品招標(biāo)采購模式反復(fù)調(diào)整，也擠不干藥品價(jià)格虛高的成分，其藥價(jià)虛高的部分仍然在流通領(lǐng)域流失，取消15%的加成對(duì)原藥品的虛高部分沒有觸及。筆者認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入不足，醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格偏低，藥價(jià)虛高，流通混亂，不規(guī)范的招投標(biāo)，才是醫(yī)師大處方開貴藥的根源。改革開放前，藥品批零加成政策下很少大處方行為，我國(guó)所有商品很難找出沒有批零差價(jià)的，取消藥品批零差價(jià)就能降低醫(yī)藥費(fèi)用是不現(xiàn)實(shí)的。

4 結(jié)語

為了醫(yī)改，國(guó)家多部委制訂了國(guó)家基本藥物等多項(xiàng)政策措施，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員與廣大民眾認(rèn)識(shí)不足，則會(huì)走前面幾版基本藥物的老路。國(guó)外實(shí)踐證明，基本藥物政策的正確實(shí)施是促進(jìn)合理用藥水平提高和控制藥費(fèi)增長(zhǎng)的有力手段[10]。

參考文獻(xiàn):

[1]王軍凱，王廣平.國(guó)家基本藥物制度的技術(shù)監(jiān)督與行政監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制探討[J].中國(guó)藥房，2010，21（36）:3 365.

[2]劉 華，孫利華.北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購存在的問題與對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2013，24（5）:399.

[3]肖玉琴.關(guān)于基本藥物目錄實(shí)施后的問題和思考[J].海峽藥學(xué)，2011，23（9）:230.

[4]謝小東，邵 蓉.基于銷售終端視角淺議如何解決基本藥物短缺的問題[J].中國(guó)藥房，2013，24（4）:294.

[5]黃秀芹，胡 月.國(guó)家基本藥物制度綜述[J].中國(guó)藥業(yè)，2013，22（2）:4.

[6]潘木善.醫(yī)院藥師要重視國(guó)家基本藥物政策貫徹與實(shí)施[J].海峽藥學(xué)，2011，23（9）:229.

[7]李憲法.一位WHO專家對(duì)我國(guó)藥品招標(biāo)采購的建議[J].中國(guó)藥業(yè)，2007，16（12）:3 － 4.

[8]劉 燕，余 正.印度制藥企業(yè)國(guó)際化策略對(duì)我國(guó)制藥業(yè)的啟示[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（11）:42.

[9]張程亮，杜 光.國(guó)外對(duì)原研藥和仿制藥的臨床治療等同性評(píng)價(jià)研究進(jìn)展[J].藥品評(píng)價(jià)，2010，7（20）:26.

[10]羅 莎，羅 珊，馬愛霞.淺談合理用藥與國(guó)家基本藥物政策[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2010，12（7）:48.