郭冬梅，楊 帆，唐 琳，劉連連，馬曉艷

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長(zhǎng)春130041）

卵巢癌IIIc期術(shù)后合并重度肺栓塞者1例報(bào)告

郭冬梅，楊 帆，唐 琳，劉連連＊，馬曉艷＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長(zhǎng)春130041）

血清D－二聚體水平增高目前被認(rèn)為是中晚期卵巢癌的重要生物學(xué)指標(biāo)之一［1］，也是易患血栓，尤其是肺栓塞的高危因素之一［2］。本文現(xiàn)將我院1份卵巢癌IIIc患者術(shù)后2天出現(xiàn)嚴(yán)重肺栓塞，及時(shí)獲救并近期安全化療三療程的案例報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，39歲，農(nóng)民。因自覺(jué)腹脹、腹痛及腹部包塊2月，加重4天入我院診療。入院時(shí)置第2胎剖宮產(chǎn)術(shù)后15月，哺乳期。凝血功能中，D－二聚體8.36μg／ml（正常值0－1.5μg／ml）。于入院第三日，在插管全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中肉眼診斷為卵巢癌IIIc期。術(shù)中快速病理結(jié)果回報(bào)：（雙側(cè)卵巢）低分化腺癌。遂行廣泛性子宮切除術(shù)＋雙附件切除術(shù)＋小腸、直腸臍部腹膜、雙側(cè)輸尿管旁癌灶切除修補(bǔ)術(shù)＋腸粘連松解術(shù)＋大網(wǎng)切除術(shù)＋闌尾切除術(shù)。因腸系膜廣泛癌浸潤(rùn)、較硬，而無(wú)法行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，且盆腹腔淋巴結(jié)清掃意義不大。術(shù)中易出血、滲血，手術(shù)難度較大。術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液2U，血漿350ml。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，給予預(yù)防性抗炎、抗凝，支持營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療?；颊哂谛g(shù)后兩天首次下床步行約5m，突然倒地、昏迷、抽搐。醫(yī)護(hù)人員立即給予相應(yīng)處置：按壓人中穴、虎口穴，給予罌粟堿30mg肌注、低分子肝素鈣0.4ml皮下注射、紅花黃色素注射劑150mg＋0.9%氯化鈉500ml靜脈輸液、多功能監(jiān)護(hù)、持續(xù)中流量吸氧。監(jiān)護(hù)儀顯示：心率：104次／分，呼吸：20次／分，血氧：80%，血壓90／60mmHg。患者數(shù)分鐘后清醒，并停止抽搐，但呼吸急促，口唇紫紺。吸氧后血氧飽和度波動(dòng)在85%左右。急檢凝血功能：D－二聚體10.34μg／ml。胸部CT結(jié)果回報(bào)：兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔及腹腔積液。肺動(dòng)脈CTA影像所見(jiàn)：左右肺動(dòng)脈及各葉肺動(dòng)脈可見(jiàn)多發(fā)充盈缺損影。雙側(cè)下肢靜脈未見(jiàn)明顯充盈缺損影。結(jié)果回報(bào)：肺動(dòng)脈栓塞。于發(fā)病后5 h轉(zhuǎn)入我院ICU病房治療，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、右側(cè)股靜脈穿刺置管、低分子肝素鈣0.4ml皮下注射抗凝、臟器保護(hù)、改善循環(huán)對(duì)癥治療。ICU治療2h后，D－二聚體9.81μg／ml。轉(zhuǎn)入ICU18h后，D－二聚體11.14μg／ml。患者經(jīng)積極治療后，一般狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，拒絕繼續(xù)進(jìn)一步治療，要求出院，于肺栓塞后28h脫機(jī)，當(dāng)時(shí)患者生命體征平穩(wěn)。

肺栓塞后25天，來(lái)我科住院復(fù)查并期待化療。一般狀態(tài)良好，生命體征正常。肺CT：兩肺紋理增多，氣管及主支氣管通暢，縱隔內(nèi)未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，兩側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯液體密度影。診斷提示：胸部CT與原片比較，兩肺炎癥、兩側(cè)胸腔積液吸收。肺動(dòng)脈CTA影像所見(jiàn)：右肺肺動(dòng)脈邊緣可見(jiàn)低密度影，冠狀位似位于管腔外。余肺動(dòng)脈未見(jiàn)明顯充盈缺損征象。雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯充盈缺損征象。結(jié)果回報(bào)：與原片比較，雙肺肺動(dòng)脈內(nèi)低密度影近乎消失，右肺肺動(dòng)脈邊緣低密度影。D－二聚體1.20 μg／ml。予以第一次化療，常規(guī)TP化療方案（紫杉醇270mg＋順鉑120mg），同時(shí)予以抗凝、解毒、對(duì)癥支持治療，化療經(jīng)過(guò)良好?；熀?天D－二聚體0.59μg／ml，其余化驗(yàn)結(jié)果在正常范圍，順利出院。

現(xiàn)患者接受三個(gè)療程化療，一般狀態(tài)良好，病情平穩(wěn)。胸片無(wú)顯著異常。D－二聚體在第二次和第三次化療前分別為0.76μg／ml、0.25μg／ml。第二次化療前CA125：58.8u／ml（正常值＜35.0u／ml），CA199：14.8u／ml（正常值＜37.0u／ml）。第三次化療前CA125：12.4u／ml，CA199：17.5u／ml。

2 討論

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）指栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起以肺循環(huán)與呼吸功能障礙為主的臨床和病理生理綜合征［3］。99%的栓子性質(zhì)為血栓，亦稱(chēng)為肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），且50%－90%來(lái)源于深靜脈血栓（DVT）。Martino等［4］發(fā)現(xiàn)，婦科惡性、良性腫瘤患者術(shù)后PE發(fā)生率分別為4.1%（21／507）、0.3%（1／332）。PE死亡率高達(dá)25%－50%。

卵巢癌尤其中晚期者是婦科惡性腫瘤中血栓發(fā)生率最高的癌癥［5］。該患盆腹腔內(nèi)彌漫性種植、浸潤(rùn)，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷面積大，造成血管損傷，可進(jìn)一步促進(jìn)血栓或PE形成。麻醉、臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)量明顯減少均使血流緩慢及血液淤積，利于血栓形成［6］，突然下床活動(dòng)時(shí)栓子極易脫落發(fā)展為PE或腦梗死導(dǎo)致死亡［7］。同時(shí)長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管也會(huì)加重血管損傷，誘發(fā)血栓形成［8］和PE發(fā)生。本例患者為哺乳期，體內(nèi)催乳素（PRL）水平升高，劉貴鵬等［9，10］相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)PRL在卵巢癌患者血清中表達(dá)水平明顯高于正常人，有效促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞的增值，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。為了降低DVT和PE發(fā)生率及死亡率，需對(duì)DVT和PE進(jìn)行積極預(yù)防和有效治療。

診斷 本病例顯示，中晚期卵巢癌病史，血清D－二聚體水平增高，手術(shù)創(chuàng)傷大，提示該患者諸多存在患PE的高危因素。術(shù)后不活動(dòng)，突然暈倒、抽搐等典型的臨床表現(xiàn)。肺動(dòng)脈造影明確診斷。

治療 （1）搶救：①一般性搶救：監(jiān)測(cè)生命體征；絕對(duì)臥床，患肢抬高，促進(jìn)血液回流；避免活動(dòng)及患肢的按壓，防止栓子脫落；維持水、電解質(zhì)平衡。②刺激人中穴，具有升壓快，復(fù)蘇時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可緊急救治昏厥急癥。刺激虎口穴，可鎮(zhèn)靜止痛，通經(jīng)活絡(luò)。③罌粟堿30mg，肌注。④低分子肝素鈣0.4 ml，皮下注射。（2）祛聚治療：選用紅花黃色素（山西）150mg＋0.9%氯化鈉500ml，靜脈輸液，每日1次，療程為14天，且具抑制血栓形成作用。與低分子肝素（LMWH）合用可明顯改善PE預(yù)后［11］。（3）溶栓治療：常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活物。使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格參照禁忌癥。（4）抗凝治療：臨床以L(fǎng)MWH最常用。LMWH：60－100IU／kg，皮下注射，每日2次；待病情好轉(zhuǎn)，加服5mg華法林，每日一次，持續(xù)3－5天至臨床指標(biāo)正常［12］，停LMWH，繼續(xù)口服華法林持續(xù)3－6個(gè)月［13］。治療期間密切監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率調(diào)整抗凝藥物的劑量，防止過(guò)度治療導(dǎo)致出血。在腫瘤進(jìn)展期及化療期間應(yīng)接受LMWH抗凝治療。（5）手術(shù)取栓及導(dǎo)管介入治療等。

預(yù)防：（1）藥物法：通常術(shù)后6－8小時(shí)開(kāi)始使用LMWH，0.4ml／日，連續(xù)5天，是婦科術(shù)后安全有效的DVT預(yù)防方案。（2）術(shù)中操作柔和，減少損傷；盡量不予止血藥物；手術(shù)時(shí)間大于2小時(shí)，給予患者頭低15°，加快血液回流。（3）機(jī)械法：氣壓治療。應(yīng)鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。該患者接受化療治療，化療藥物對(duì)患者正常細(xì)胞有損傷，尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因此在患者進(jìn)行化療期間，配伍使用抗凝藥物預(yù)防DVT或PE發(fā)生。

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2013－07－23）

1007－4287（2014）07－1211－02

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