陳 燕 劉盛秀 楊 森

反射式共聚焦顯微鏡在面部黑色素性皮膚病中的應(yīng)用

陳 燕 劉盛秀 楊 森?

反射式共聚焦顯微鏡(Reflectance Confocal Microscopy,RCM)是一種新型的光學(xué)顯微技術(shù),它具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。本文就RCM在面部色素性皮膚病色素層次精確定位、鑒別診斷、療效評(píng)估等方面做一綜述。

反射式共聚焦顯微鏡； 面部色素性皮膚病

反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocalmicroscopy,RCM)1995年首次應(yīng)用于人活體皮膚成像。1RCM以激光作為點(diǎn)光源,通過物鏡聚焦于組織內(nèi),組織內(nèi)焦點(diǎn)處反射的光由同一物鏡接收,然后通過探測(cè)光路系統(tǒng)傳輸至探測(cè)器而成像,從而構(gòu)成一薄層組織,應(yīng)用于皮膚科的RCM探測(cè)器連接在專門的計(jì)算機(jī)上,并在計(jì)算機(jī)輔助下成像,黑色素和角蛋白的反射系數(shù)較高,可以成像為較亮的區(qū)域,反射系數(shù)較小的組織成分,如胞核則成像較暗,胞質(zhì)由于含有角蛋白成分,所以成像較亮。RCM能觀察皮膚細(xì)胞水平的變化,成像分辨率接近于組織病理學(xué),且具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、成像迅速、易于存儲(chǔ)、可進(jìn)行多部位和重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。激光的穿透深度達(dá)200～350 μm,因此可以觀察整個(gè)表皮及上層真皮的皮膚結(jié)構(gòu)。2

1 RCM在面部色素性皮膚病的應(yīng)用

色素性皮膚病是由色素減少或增多引起的皮膚顏色改變,色素減少的疾病是由黑色素減少或缺乏所致,全身或局部皮膚變白,如白癜風(fēng)；由色素增多或痣細(xì)胞增多引起的稱黑色素疾病,如雀斑或黃褐斑等。面部皮膚具有特殊的組織結(jié)構(gòu),皮表透光顯微鏡下顯示特異性的圖像,包括附屬器結(jié)構(gòu)突出、表皮突消失和真皮層不同程度的彈力纖維變性。黑色素疾病的RCM圖像特征在2007年已達(dá)成共識(shí),并規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)的圖像描述術(shù)語(yǔ)。3本文主要針對(duì)RCM在面部黑色素性皮膚病的黑色素各皮膚層分布情況、鑒別診斷和療效評(píng)估中的應(yīng)用作一綜述。

1.1 評(píng)估面部色素性皮膚病黑色素各皮膚層分布情況 面部黑色素沉著是由多因素引起的,女性發(fā)病率明顯高于男性,20～50歲和妊娠期婦女屬于高發(fā)人群。4,5長(zhǎng)期日曬、高水平的性激素、避孕藥的濫用、四環(huán)素和抗瘧藥的使用導(dǎo)致黑色素細(xì)胞的異常活化,而異?；罨暮谏丶?xì)胞導(dǎo)致黑素體的相互聚集和異常分布,主要散在分布于真皮－表皮交界處的角質(zhì)細(xì)胞中間。6而少數(shù)患者真皮層出現(xiàn)黑色素細(xì)胞是由于色素失調(diào)癥(incontinentia pigmenti)和真皮巨噬細(xì)胞的吞噬作用。5黑色素是最好的內(nèi)生對(duì)照參物,由于其高折射率,形成強(qiáng)烈的后向散射,因此黑色素細(xì)胞、著色性角質(zhì)細(xì)胞、噬黑色素細(xì)胞在RCM鏡下可以很容易被識(shí)別。2Ardigo等6利用RCM對(duì)15例面部黑斑患者和正常對(duì)照組評(píng)估黑色素各皮膚層的分布情況,并對(duì)7例患者應(yīng)用丙酮酸和對(duì)苯二酚的療效進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察。通過半定量評(píng)分方式評(píng)判各層色素分布情況: (－)代表無(wú)黑色素,(＋)代表輕度黑色素沉著,(＋＋)代表中度黑色素沉著,(＋＋＋)代表重度黑色素沉著。正常皮膚RCM鏡下顯示:棘層少量的折射率高的角質(zhì)細(xì)胞(＋,＋＋),附屬器周圍可見高折射率的真皮乳頭環(huán)(＋,＋＋＋),真皮層很少見到高折射率。面部黑斑RCM鏡下顯示:表層黑色素沉著加深,棘層:中度(＋＋)和重度(＋＋＋)分別占26.6%和73.3%,15例患者中有5例在棘層有樹枝樣的高折射率的細(xì)胞結(jié)構(gòu),這些細(xì)胞為活化的朗格漢斯細(xì)胞,而不是黑色素細(xì)胞,其原因一是由于它是單一形態(tài),多極分布的樹枝樣結(jié)構(gòu)以及分布于表皮－真皮交界面以上,位于棘層；二是由于活化的樹枝狀的黑色素細(xì)胞通常位于日光暴露的部位、紫外線治療的區(qū)域或良性腫瘤區(qū)域的真表皮銜接處。真表皮交界層:絕大部分患者重度色素沉著(＋＋＋),20%患者呈現(xiàn)中度水平(＋＋)色素沉著。上層真皮:噬黑色素細(xì)胞的數(shù)量是多變的,1/3的患者輕度(＋)色素沉著；46%中度(＋＋)色素沉著；20%重度(＋＋＋)色素沉著。RCM實(shí)現(xiàn)了黑色素疾病的分型,它可以半定量計(jì)算各皮膚層的色素沉著狀態(tài),皮膚過度的色素沉著是由于真表皮交界處的生黑色素細(xì)胞活化并將黑色素分配給表皮層和交界處的角質(zhì)細(xì)胞之間,而真皮上層的黑色素是由于黑色素的自然下沉。

1.2 面部黑色素性皮膚病的鑒別診斷 面部黑色素性皮膚病外觀形態(tài)通常是散在分布的斑點(diǎn)或扁平的斑片,理論上適用于皮表透光顯微鏡進(jìn)行檢測(cè),但由于皮表透光顯微鏡對(duì)于日光性著色斑、早期的惡性雀斑痣樣黑素瘤、表皮的脂溢性角化、惡性雀斑痣樣黑素瘤及著色性基底細(xì)胞癌之間不易區(qū)別,因此一直在尋找更高水平的影像學(xué)儀器。RCM對(duì)惡性雀斑樣痣、7脂溢性角化、8著色性基底細(xì)胞癌9和角化棘皮瘤10的鏡下圖像表現(xiàn)和鑒別診斷都有詳細(xì)報(bào)道。Wurm等11還對(duì)這4種皮膚黑色素疾病鏡下圖像進(jìn)行特殊的解剖定位,并且利用RCM對(duì)4例面部黑色素疾病進(jìn)行鑒別診斷。其中1例患者右額部1.5 cm×1 cm色素沉著斑,表面油膩,皮膚鏡診斷為脂溢性角化,RCM鏡下顯示表皮層樹突樣細(xì)胞分布于毛囊周圍,提示為惡性雀斑痣樣黑素瘤,但深入到真皮層發(fā)現(xiàn)是由柵欄樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)圍成的帶狀結(jié)構(gòu),提示基底細(xì)胞癌,之后通過組織病理、免疫病理證實(shí)為基底細(xì)胞癌。此病例提示在利用RCM進(jìn)行檢測(cè)時(shí)需仔細(xì)觀察各皮膚層的圖像特征,由于RCM的圖像是水平的,而基底細(xì)胞癌的細(xì)胞巢往往位于皮膚深層,容易誤診。Wurm等11在文中指出面部黑色素疾病類型并不影響黑色素分布的皮膚層。Ahlgrimm－Siess等12報(bào)道1例右面頰部4 mm棕色丘疹,根據(jù)臨床表現(xiàn)和皮表透光顯微鏡診斷為恢復(fù)期的脂溢性角化,但不能排除惡性黑素瘤和著色性基底細(xì)胞癌,通過RCM顯示:棘層,顆粒層顯示典型的蜂窩狀結(jié)構(gòu),表皮－真皮交界處和真皮淺層顯示黑色的陰影,懷疑可能為腫瘤巢,并且其被增厚的膠原基質(zhì)圍繞,這些膠原基質(zhì)里存在圓形或者三角形的高折射率的噬黑色素細(xì)胞,通過圖像放大,在黑色陰影里可以看到樹枝樣的細(xì)胞結(jié)構(gòu),符合著色素性基底細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),通過組織病理證實(shí)此診斷。9

此外,Guitera等7建立了一套惡性雀斑樣痣(lentigomaligna,LM)診斷的計(jì)算公式(LM score),通過兩個(gè)主要指標(biāo)(無(wú)邊界的真皮乳頭；直徑大于20μm的pagetoid細(xì)胞),四個(gè)次要指標(biāo)(0.5 mm×0.5 mm圖像里在表皮－真皮交界處看到2個(gè)以上非典型細(xì)胞；非典型細(xì)胞內(nèi)有濾泡存在；真皮乳頭層出現(xiàn)有核細(xì)胞；增寬的蜂巢樣結(jié)構(gòu))。兩個(gè)主要指標(biāo)各2分,前3個(gè)次要指標(biāo)各1分,第四個(gè)次要指標(biāo)為負(fù)指標(biāo),如果符合減1分。針對(duì)64個(gè)圖像進(jìn)行驗(yàn)證,LM score≥1時(shí),具有93%的敏感性,61%的特異性；而LM score≥2時(shí),具有85%的敏感性,76%的特異性。而當(dāng)LM score＜2時(shí),對(duì)于交界痣具有60%的特異性,脂溢性角化具有62.5%的特異性,日光性角化具有64%的特異性,扁平苔蘚樣角化病和色素失禁癥具有67%的特異性,日光性著色斑的特異性最高,達(dá)76%。

1.3 面部黑色素皮膚病療效觀察 面部黑色素性疾病已有很多有效治療方法,包括咪喹莫特、5氟二氧嘧啶、雙氯芬酸、激光、光動(dòng)力療法和冷凍治療等。13Ardigo等6應(yīng)用丙酮酸和對(duì)苯二酚對(duì)7例面部黑斑患者進(jìn)行局部治療(2例患者中途因副作用終止治療),利用RCM分別在治療2個(gè)月和治療結(jié)束時(shí)檢測(cè)黑斑2次,顯示治療第一階段后表皮部位著色的角質(zhì)細(xì)胞明顯減少,位于真皮乳頭部位的細(xì)胞折射強(qiáng)度也明顯降低。通過分析得出對(duì)表皮層、表皮－真皮交界處療效較好,對(duì)真皮層的色素沉著療效欠佳。可能是由于真皮層的色素沉著來(lái)源于表皮－真皮交界處,被真皮層的巨噬細(xì)胞吞噬,而真皮巨噬細(xì)胞里的色素沉著的流動(dòng)是緩慢的。文中對(duì)苯二酚的治療引起皮膚局部炎癥,包括血管擴(kuò)張,真皮上層炎性細(xì)胞浸潤(rùn),RCM可觀察真皮血流狀況和免疫細(xì)胞的滲透,因此可以提前預(yù)防炎癥后色素沉著的發(fā)生。14

Yamashita等15利用RCM觀察強(qiáng)脈沖激光(Intense pulsed light,IPL)治療皮膚表層黑色素沉積的機(jī)制和依時(shí)間順序表皮黑色素的改變情況和療效。治療過程中RCM圖像顯示:治療前,在面部黑色素沉著區(qū)域可以看到明顯的黑色素帽(黑色素聚集形成的),治療8小時(shí)后,鏡下可以看到黑素帽的崩塌,黑素體分散于角質(zhì)細(xì)胞里,形成一個(gè)高折射率的平面,并且迅速遷移到皮膚角質(zhì)層然后脫落,5天后,出現(xiàn)一個(gè)新的皮膚角質(zhì)層,在治療的第二到第三階段,星云狀的黑色素聚集在表皮逐漸融合成密集的表皮的微外殼(intraepidermalmicrocrust,IEMC),5～7天后,這種IEMC慢慢從表皮剝脫。IEMC的合成數(shù)量由黑色素的數(shù)量和密集程度決定,所以在治療后期,IEMC的合成越來(lái)越少。在治療過程中表皮－真皮交界處及表皮底層的黑色素迅速遷移到表皮上層,且受IPL激光輻射的生黑色素細(xì)胞仍然保持其完好性和高活力狀態(tài)。所以IPL激光雖然能夠有效地剔除表皮基底層的黑色素體,但為了抑制殘余生黑色素細(xì)胞,應(yīng)輔助應(yīng)用抑制藥物,例如對(duì)苯二酚或Q開關(guān)激光輻射。

2 小結(jié)

綜上所述,RCM可以對(duì)皮膚進(jìn)行生理狀態(tài)下原位、在體的檢查,對(duì)同一組織進(jìn)行多次成像,用于觀察各種面部色素性皮膚疾病黑色素分布情況,并且可以對(duì)很多研究指標(biāo)進(jìn)行量化和標(biāo)準(zhǔn)化。但是由于激光可穿透的深度有限,不能應(yīng)用于凹凸不平位置等,限制了其在皮膚科的應(yīng)用,這些不足將隨著技術(shù)的進(jìn)步而得到改善。

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(收稿:2013－05－16 修回:2013－09－04)

App lications of reflectance confocalm icroscopy in the facial pigmen tary dermatosis

CHEN Yan,LIU Sheng-xiu,YANG Sen.Institute ofDermatology and Department of Dermatology,No.1 Hospital,AnhuiMedical University,Hefei,230022

Reflectance confocalmicroscopy(RCM)as a new type of opticalmicroscopy has the features of real－time,dynamic,non－invasive and repeatability.This review aims to summarize the application of RCM in precision location,differential diagnosis and efficacy assessmentof facial pigmentary skin diseases.

Reflectance Confocal Microscopy；facial pigmentary skin disease

安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科,合肥,230022

?通信作者