于婉，齊國(guó)先，何志義，曹翠平

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.干診科2.神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110001）

·病例報(bào)告·

老年糖尿病腎病并腎衰患者多次昏迷搶救成功1例

于婉1，齊國(guó)先1，何志義2，曹翠平1

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.干診科2.神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng)110001）

RescueofElderly Diabetic Nephropathy Patientswith Multiple Timesof Coma Due to RenalFailure：One SuccessfulCase Report

1例老年糖尿病腎病患者，慢性腎衰竭多年，住院期間多次陷入昏迷狀態(tài)，經(jīng)過(guò)積極分析病因及搶救得到成功救治，防止了誤診、誤治。

老年人；糖尿病腎病；慢性腎衰竭；昏迷

老年糖尿病腎病患者，到達(dá)終末期腎功能衰竭階段，或在行維持性血液透析過(guò)程中，常有不同情況的意識(shí)障礙癥狀出現(xiàn)，影響患者的正常治療，有時(shí)甚至危及患者生命。了解、掌握該類患者出現(xiàn)意識(shí)障礙的情況并及時(shí)進(jìn)行有效處理，不但可以繼續(xù)患者的正常治療，有時(shí)甚至可挽救患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量和生存期。本文報(bào)道1例老年糖尿病腎病并腎衰患者住院期間多次發(fā)生昏迷并成功得到搶救，旨在分享經(jīng)驗(yàn)，為以后的臨床工作提供參考，防止漏診、誤診。

1 病例介紹

患者，男，87歲，干部。既往高血壓，糖尿病，冠心病，糖尿病腎??；椎動(dòng)脈供血不足，缺血性腦血管病。入院時(shí)存在慢性腎功能不全（CKD4期），慢性貧血?；颊咦≡浩陂g3次出現(xiàn)昏迷，意識(shí)障礙，經(jīng)治療后消失。第1次昏迷發(fā)生在經(jīng)過(guò)反復(fù)多重感染（尿路感染、肺內(nèi)感染）及多臟器衰竭（慢性腎衰、急性左心衰）成功救治后，肌酐持續(xù)不降達(dá)1周（患者入院Cr 200 μmol/L左右，此時(shí)最高升至419 μmol/L），患者逐漸出現(xiàn)嗜睡，神志恍惚及譫妄，血壓140～155 mmHg，血糖7～10 mmol/L，顱CT結(jié)果：腦內(nèi)多發(fā)缺血灶、腔梗灶；老年性腦改變、腦白質(zhì)疏松?？紤]患者既往高血壓、糖尿病、冠心病及缺血性腦血管病，暫予靜滴金納多。神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診意見(jiàn)排除新發(fā)腦血管病灶，與神經(jīng)科無(wú)明確關(guān)系。在明確除外患者非酮癥糖尿病高滲性昏迷、低血糖癥、腦出血和腦梗死等原因后，結(jié)合腎內(nèi)科意見(jiàn)，考慮為尿毒癥腦病，建議行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）［1］。透析后翌日，患者神志恢復(fù)清醒，問(wèn)話可答，心衰腎衰得到控制（Cr 308 μmol/L，離子正常）。此后每周規(guī)律行CRRT 3次，必要時(shí)輸血及白蛋白。后2周患者再次出現(xiàn)持續(xù)昏睡、呼之不應(yīng)，血壓血糖平穩(wěn)，Cr、離子及顱CT均無(wú)異常。考慮此次昏迷可能與輸血前應(yīng)用開(kāi)瑞坦有關(guān)，加行透析。2日后患者逐漸清醒，每周2次透析。2月后，患者出現(xiàn)第3次昏迷，表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡，進(jìn)食差。追問(wèn)病史，家屬訴其此前睡眠差，曾連續(xù)口服進(jìn)口睡眠藥（具體不詳）。1日后，患者出現(xiàn)譫妄，失眠，24 h不睡。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：考慮與神經(jīng)科關(guān)系不大，與尿毒癥導(dǎo)致腦細(xì)胞異常興奮有關(guān)，暫不需神經(jīng)科用藥，可酌情增加透析次數(shù)。遂囑家屬暫停睡眠藥，每周增加1次透析，嚴(yán)密控制日入液量，靜點(diǎn)TPN，適當(dāng)輸血輸白蛋白。5日后患者精神好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者一般狀態(tài)平穩(wěn)，已出院。

2 討論

糖尿病腎?。╠iabetic dephropathy，DN）患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，有以下幾種可能：（1）非酮癥糖尿病高滲性昏迷血糖一般超過(guò)33 mmol/L時(shí)，才可能出現(xiàn)，但此患者血糖7～10 mmol/ L，故可排除。（2）低血糖癥DN患者處于CRF期時(shí)，由于胰島素清除障礙，臨床應(yīng)用胰島素治療時(shí)，易出現(xiàn)低血糖，從該患者3次昏迷癥狀來(lái)看，不像低血糖癥，但仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，尤其是血透過(guò)程中。（3）腦出血和腦梗死DM由于血管病變，易于出現(xiàn)腦出血和腦梗死，但腦血管病變要出現(xiàn)意識(shí)障礙，一般是引起彌漫性神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，或者是病變部位在腦干，該病例也不支持。（4）尿毒癥腦病［2］是由于CRF時(shí)毒素特別是中分子毒素的滁留、血管病變、酶活性的降低以及藥物蓄積等代謝紊亂所導(dǎo)致，該患者3次昏迷似乎都與尿毒癥腦病有一定相關(guān)性，因此病發(fā)時(shí)加強(qiáng)血透，間斷加做血液濾過(guò)，必要時(shí)行CRRT。

輸血前是否用藥目前沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，大多數(shù)醫(yī)院還在使用地塞米松或葡萄糖酸鈣，劑量較小，主要預(yù)防輸血可能出現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道輸血前是否使用預(yù)防用藥，變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的概率并無(wú)顯著區(qū)別，故主張不使用預(yù)防用藥。但臨床上并不很放心，所以大多數(shù)醫(yī)院還在使用。其實(shí)預(yù)防輸血過(guò)敏主要問(wèn)題不在是否使用了預(yù)防性的抗過(guò)敏藥物，需要醫(yī)師初步判斷既往有無(wú)變態(tài)反應(yīng)或過(guò)敏體質(zhì)，并在輸血中嚴(yán)密觀察。另外除變態(tài)反應(yīng)外還有很多輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、溶血、酸堿失衡、傳染疾病等，也都需要預(yù)防。老年患者及某些特殊體質(zhì)患者在選擇用藥時(shí)更需格外注意，本病例中相對(duì)口服開(kāi)瑞坦，地塞可能是更安全的選擇。

老年DN患者，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)病程的復(fù)雜機(jī)體生理變化，到達(dá)終末期腎衰，已形成了這類患者較復(fù)雜的體質(zhì)特點(diǎn)［3］：（1）體內(nèi)代謝產(chǎn)物聚集，清除能力差，包括自身多種代謝產(chǎn)物的高水平狀態(tài)和各種外源性藥物代謝產(chǎn)物；（2）易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡紊亂；（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差；（4）微炎癥狀態(tài)；（5）原發(fā)疾病繼續(xù)存在和治療干擾：無(wú)論原發(fā)、繼發(fā)性腎臟疾病，都需要藥物干預(yù)，在治療疾病的同時(shí)，不可避免的存在著相應(yīng)毒副作用；（6）心腦血管功能不穩(wěn)定：除原繼發(fā)疾病、年齡因素等影響外，長(zhǎng)期的體外循環(huán)也是造成心腦血管功能與結(jié)構(gòu)變化的重要因素。因此，該類老年患者治療與護(hù)理需謹(jǐn)慎小心，如本病例中，患者3次昏迷，2次發(fā)生于維持性血液透析后，分析原因，分別為輸血前用開(kāi)瑞坦和連續(xù)用睡眠藥。老年患者本身具有多重疾病，多重用藥的復(fù)雜病情特點(diǎn)，而血透患者出現(xiàn)的復(fù)雜性意識(shí)障礙常源于體內(nèi)特殊的病情變化，加之藥物對(duì)維持性血液透析患者機(jī)體的很多不可預(yù)見(jiàn)性的影響。因此，作者認(rèn)為，對(duì)老年腎衰，尤其是施行血液透析的患者，應(yīng)在控制病情的基礎(chǔ)上，盡可能減少藥物使用，對(duì)于敏感藥物，如抗組胺藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等易產(chǎn)生腎臟蓄積的藥物，必需使用時(shí)，也應(yīng)謹(jǐn)慎減量并密切觀察患者變化。另外，血液透析過(guò)程中，注意分析調(diào)整各種生化指標(biāo)，有利于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防。

［1］王婷婷.血液透析與腹膜透析［M］//陳崢.老年病診療手冊(cè).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012：248-252.

［2］杜玉明.54例尿毒癥腦病臨床特點(diǎn)分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（36）：153-154.

［3］姚源璋，謝圣芳，杜艷梅.慢性腎衰維持性血透患者并發(fā)意識(shí)障礙診療分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（5）：65-67.

（編輯裘孝琦）

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0258-4646（2014）03-0284-02

于婉（1989-），女，碩士研究生.

曹翠平，E-mail：pingeryuyi@163.com

2013-11-28

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