李娜，楊春明，李雪娜，尹雅芙，劉一，杜補林，李亞明

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.核醫(yī)學科；2.泌尿外科，沈陽110001）

18F?FDG PET/CT顯像在膀胱癌診斷中的應(yīng)用價值

李娜1，楊春明2，李雪娜1，尹雅芙1，劉一1，杜補林2，李亞明1

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.核醫(yī)學科；2.泌尿外科，沈陽110001）

Application of18F-FDGPET/CTin DiagnosisofBladder Cancer

分析18F-FDG PET/CT顯像在膀胱癌診斷中的價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT在診斷膀胱癌的原發(fā)灶及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時優(yōu)于增強計算機斷層顯像，特別是在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上。18F-FDG PET/CT可協(xié)助膀胱癌臨床正確分期，幫助制定治療決策。

18F-FDG；PET/CT；膀胱癌

膀胱癌是最常見的泌尿系腫瘤之一。男性發(fā)病率高于女性，平均發(fā)病年齡為65歲［1］。有報道顯示，新近診斷為惡性腫瘤的男性患者中，有7%為膀胱腫瘤；并且因癌癥死亡患者中有3%因為膀胱癌［2］。膀胱癌最常見的病理類型為移行上皮癌［3］。近15%的患者伴有膀胱外的浸潤、區(qū)域淋巴結(jié)或遠處器官的轉(zhuǎn)移［4］。對于膀胱癌的診斷，常用的影像診斷方法包括超聲、靜脈腎盂造影、增強CT及磁共振，通常的影像表現(xiàn)為突入腔內(nèi)的軟組織腫物，部分伴有膀胱壁或膀胱外臟器的浸潤。近年來，正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像（positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT）顯像越來越多的應(yīng)用于多種腫瘤的術(shù)前分期，其使用的顯影劑18F-FDG為葡萄糖的類似物，可作為糖代謝增加的標志物。由于18F-FDG主要由泌尿系統(tǒng)排泄，膀胱內(nèi)滯留的18F-FDG會影響膀胱原發(fā)腫瘤或局部腫瘤復(fù)發(fā)的觀察［5］。本文收集了24例可疑膀胱癌患者的影像資料，分析討論18F-FDG PET/CT顯像在膀胱癌診斷中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2005年至2013年于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科行PET/CT檢查的臨床可疑移行細胞癌患者24例，其臨床表現(xiàn)主要為肉眼血尿或超聲提示膀胱內(nèi)占位。其中男15例，女9例。年齡49～90歲，平均（70.42±9.55）歲。所有患者檢查前均行增強計算機斷層顯像（contrast-enhanced computed tomography，CECT），并于PET/CT檢查后3個月內(nèi)行經(jīng)尿道腫瘤切除或根治性腫瘤切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.118F-FDG PET/CT檢查：所有24例患者均行18F-FDG PET/CT（美國GE公司Discovery LS PET/CT儀）檢查。檢查前禁食4～6 h，并測量空腹血糖，血糖控制為＜10 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq/kg后仰臥休息。注射18F-FDG后60 min進行PET/CT顯像（頭頂至股骨中段）。先采集CT圖像，采集參數(shù)80 mA，120 kV，層厚4.25 mm，層距5 mm。之后采集PET圖像，4 min/床。

1.2.2 呋塞米延遲顯像方法：常規(guī)PET/CT檢查后口服呋塞米40 mg，囑其多飲水、多排尿，60 min再次行腹腔或盆腔PET/CT顯像。

1.2.3 圖像分析：所有患者PET及CT圖像在GE Xeleris工作站進行圖像融合，所有圖像經(jīng)CT衰減校正。PET及CT圖像由2名具有PET/CT診斷經(jīng)驗的醫(yī)生進行獨立閱片，記錄原發(fā)腫瘤的最大直徑及SUVmax，根據(jù)PET圖像病變區(qū)域18FFDG代謝分布特點，并結(jié)合半定量指標最大標準化攝取值（SUVmax）進行判讀，采用SUVmax＞2.5作為PET顯像陽性的標準；有18F-FDG攝取增高且同機CT提示局部淋巴結(jié)腫大者考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.2.4 最終診斷：所有患者于PET/CT檢查后3個月內(nèi)行經(jīng)尿道腫瘤切除或根治性腫瘤切除術(shù)。最終診斷均來自于病理診斷。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT診斷膀胱原發(fā)腫瘤

24例患者中，CECT發(fā)現(xiàn)原發(fā)膀胱腫瘤20例，有4例假陰性（圖1）；速尿延遲PET/CT影像共發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)18F-FDG代謝增高患者22例，有2例假陰性。這2例PET/CT假陰性患者CECT也未發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)病灶，但膀胱鏡下確實有占位病變。22例PET/CT陽性的膀胱腫瘤病變直徑12～45 mm，平均（21.44±6.41）mm；SUVmax介于4.3～39.5之間，平均14.53± 7.89。所有24例患者中，15例行根治性膀胱腫瘤切除，9例行經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)。所有病灶經(jīng)病理證實均為移行細胞癌。CECT診斷膀胱癌的敏感性為83.3%（20/24），速尿延遲PET/CT診斷膀胱癌的敏感性為91.7%（22/24）。兩者在診斷膀胱原發(fā)腫瘤中無統(tǒng)計學差異（χ2=0.762，P=0.383）。

圖1 CT漏診的膀胱占位病變

2.2 PET/CT診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

所有24例患者中，15例行根治性膀胱腫瘤切除。其中11例有臨近組織的侵潤及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CECT顯像發(fā)現(xiàn)5例可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性率45.5%（5/11）；而PET/CT發(fā)現(xiàn)了10例患者可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性率90.9%（10/11），兩者間有統(tǒng)計學差異（χ2=5.238，P=0.022）。

2.3 呋塞米的應(yīng)用

所有22例PET/CT顯像陽性患者中，呋塞米使用前后均為陽性10例（圖2），SUVmax均＞10，這些病灶在同機CT上均顯示膀胱內(nèi)占位病變，呋塞米使病灶邊界顯示更清晰；其余12個病灶首次顯像PET為陰性表現(xiàn)，呋塞米使用后能清楚顯示膀胱內(nèi)病灶（圖3）。

圖2 PET顯像陽性的膀胱占位病變

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學方式對于腫瘤治療主要依賴于影像學技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并指導(dǎo)治療及手術(shù)［6，7］。對于膀胱癌來說，準確判斷有無轉(zhuǎn)移對治療決策的制定起著至關(guān)重要的作用。表淺的腫瘤很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，而對于侵及肌層的膀胱癌來說，進一步的影像學檢查對于準確的分期意義重大［8］。

作為分子影像技術(shù)，PET能提供腫瘤的功能及代謝信息，在腫瘤分期、腫瘤治療反應(yīng)評價及腫瘤復(fù)發(fā)方面發(fā)揮重要作用。而傳統(tǒng)的影像學方法主要判斷腫瘤的解剖及形態(tài)學特點，如腫瘤大小、形狀、密度等等。因此PET顯像的臨床價值越來越得到廣泛認識，其在許多腫瘤診斷中比CT及MRI有更高的敏感性及特異性，可作為腫瘤診斷、治療及隨訪的有效方法。18F-FDG是PET顯像應(yīng)用最廣泛的葡萄糖代謝顯像劑，為葡萄糖的類似物，進入細胞后可參與正常葡萄糖代謝，18F-FDG進入腫瘤細胞后在己糖激酶的催化下生成6 -磷酸-2-18F-FDG，它的結(jié)構(gòu)與6-磷酸葡萄糖不同，因此不能繼續(xù)向下代謝，同時由于6-磷酸-2-18F-FDG帶有負電荷，不能自由通過細胞膜而滯留在細胞內(nèi)。18F-FDG可反映組織的葡萄糖代謝情況。腫瘤組織往往葡萄糖代謝旺盛，因而18F-FDG可作為腫瘤存在的示蹤劑，廣泛應(yīng)用于包括肺癌在內(nèi)的多種腫瘤的PET顯像。由于18F-FDG主要通過泌尿系統(tǒng)排泄，PET/CT在膀胱癌的診斷及療效評價中的應(yīng)用并未得到充分認識。

圖3 PET顯像陰性的膀胱占位病變

在膀胱癌的診斷中，傳統(tǒng)的影像學方法如超聲螺旋CT起到很重要的作用。超聲和螺旋CT能提供占位病變形態(tài)學結(jié)構(gòu)，但其對病變性質(zhì)的準確判斷存在局限性。有學者首次將18F-FDG PET/CT用于膀胱腫瘤的診斷，在小鼠膀胱腫瘤模型中靜脈注入18F-FDG，腫瘤部位的攝取是正常膀胱壁的13倍［9］。由于18F-FDG主要由泌尿系統(tǒng)排泄，膀胱內(nèi)18F-FDG的滯留會造成膀胱壁腫物診斷困難［10］。因此，一些學者認為18F-FDG PET/CT在膀胱癌診斷中價值不大［11］。

本研究中24例膀胱癌患者中，18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)了22例，敏感性為91.7%，這也和其他學者的研究結(jié)果相似。Harkirat等［12］研究顯示PET/CT對進展期膀胱癌診斷的敏感性和特異性分別為86.7%及100%。與CECT相比，兩者診斷膀胱癌的敏感性雖無顯著性差異，但PET/CT的陽性率還是高于CECT。Lodde［13］也對比了44例確診膀胱癌患者的18FFDG PET/CT影像及標準CT影像，結(jié)果顯示在診斷膀胱原發(fā)腫瘤時，與標準CT影像相比，PET/CT有更高的敏感性（分別為85%和77%）。

在判斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，PET/CT明顯優(yōu)于CECT。本研究中，PET/CT診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為91.9%，顯著高于CECT的45.5%。Apolo等［14］相關(guān)研究也得出相似結(jié)論，其研究顯示，31例膀胱惡性腫瘤患者中，18F-FDG PET/ CT準確診斷了25例患者，總的診斷敏感性為81%。所有患者中40%的患者18F-FDG PET/CT比傳統(tǒng)影像學如CT及MRI發(fā)現(xiàn)了更多的惡性病灶；68%的患者因為18F-FDG PET/CT的結(jié)果而改變治療計劃。

PET/CT漏掉的兩個病灶直徑均＜1 cm，這可能與病變較小及膀胱內(nèi)殘留顯像劑相關(guān)，因此對于怎樣排出膀胱內(nèi)殘留18F-FDG的高本底是18F-FDG PET/CT顯像的主要問題。有研究指出顯像前水化是降低尿液中18F-FDG濃度的有效方法之一，此外顯像前排空膀胱也能減少膀胱內(nèi)18F-FDG的滯留。

本研究中，PET/CT陽性顯像的22例患者中，12例首次顯像時無陽性表現(xiàn)，呋塞米使用后則清晰顯示病灶18F-FDG的攝取。另外10例在使用呋塞米前后均為陽性表現(xiàn)，這些病灶的SUVmax均＞10，呋塞米使用后，病灶邊界更清晰。因此18FFDG PET/CT顯像時，呋塞米的使用對于膀胱癌的診斷至關(guān)重要。膀胱癌行18F-FDG PET/CT顯像時，口服或注射呋塞米+水化來促進18F-FDG從尿液中排出應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。

因此18F-FDG PET/CT在膀胱癌原發(fā)灶及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的診斷上比CECT有更好的敏感性，尤其是在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上，可提供更進一步的診斷信息，正確分期，幫助制定治療決策。

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（編輯陳姜）

R817.4

A

0258-4646（2014）03-0280-04

李娜（1977-），女，副教授，博士.

李亞明，E-mail：ymi2001@163.com

2013-12-27

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