班清媚* 胡慶蘭 崔艷萍

（廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東 清遠(yuǎn) 511515）

宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合黃體酮膠囊診治子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析

班清媚* 胡慶蘭 崔艷萍

（廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東 清遠(yuǎn) 511515）

目的探討宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合黃體酮膠囊診治子宮內(nèi)膜息肉的臨床療效。方法回顧性的分析我院2009年1月至2013年6月收治的258例子宮內(nèi)膜息肉患者，所有患者是采用宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉轉(zhuǎn)行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)同時予行診刮術(shù)，術(shù)中電切出組織及刮出組織全部送病理檢查。經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜息肉者隨機(jī)分為兩組，對照組122例為單純行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)組；研究組136例為子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)加服黃體酮膠囊組。比較分析兩組的治療效果。結(jié)果對照組復(fù)發(fā)率13.12%（16/122）；異常子宮出血發(fā)生率20.49%（25/122）；研究組復(fù)發(fā)率3.68%（5/136）；異常子宮出血發(fā)生率5.15%（7/136）。兩組比較有顯著差異性。子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者25例行宮腔鏡檢查及宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后聯(lián)合黃體酮膠囊治療后19例成功妊娠。宮腔鏡診斷與病理診斷比較符合率為91.5%。結(jié)論①宮腔鏡診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉有較高的臨床價值；②宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后應(yīng)用黃體酮膠囊可以抑制子宮內(nèi)膜局部過度增生，改善癥狀和降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)；可以提高子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致不孕患者的生育能力。值得臨床推廣應(yīng)用。

子宮內(nèi)膜息肉；宮腔鏡手術(shù)；黃體酮膠囊；不孕癥；復(fù)發(fā)

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見的子宮內(nèi)膜病變之一。近年來，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率呈明顯上升趨勢，引起很多學(xué)者關(guān)注。隨著宮腔鏡技術(shù)的廣泛開展及術(shù)后隨診率的提高，診斷率也提高。據(jù)研究報道，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率為7.8%～41%[1]，好發(fā)于35歲以上女性，隨年齡增長發(fā)病率逐漸增高，圍絕經(jīng)期發(fā)病率最高。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多，經(jīng)間期出血，不規(guī)則出血，也是導(dǎo)致不孕的原因。子宮內(nèi)膜息肉治療目的是摘除術(shù)、消除癥狀、減少復(fù)發(fā)。目前其治療以手術(shù)為主，多采用宮腔鏡下息肉切除術(shù)，但單純手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。根據(jù)文獻(xiàn)報道子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5.7%～25.0%，且有一定的惡變。生育年齡息肉惡變率0.5%～1.0%，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女可高達(dá)10.0%～15.0%[2]。有研究表明子宮內(nèi)膜息肉的形成與雌激素過高有關(guān)，息肉的復(fù)發(fā)是治療的難點和重點。如何采用更合理的治療手段，是臨床醫(yī)師最關(guān)心的問題，也是一個值得探討的問題。本文對我院收治的136例子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合黃體酮膠囊治療的臨床療效進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2009年1月至2013年6月收治的子宮內(nèi)膜息肉患者258例。年齡25～60歲，平均42.5歲。所有患者均行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)及分段診刮術(shù)，以術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜息肉。其中圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂142例；生育年齡不規(guī)則陰道流血62例，乳腺癌患者服用他莫昔芬B超提示子宮內(nèi)膜增厚6例；無臨床癥狀，B超提示子宮內(nèi)膜異?；芈?3例；合并不孕癥患者25例。子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的異常子宮出血合并貧血癥狀患者92例。將收治的子宮內(nèi)膜息肉患者258例患者隨機(jī)分為兩組。對照組：單純行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)組122例，術(shù)后不給予任何治療。研究組：子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后聯(lián)合黃體酮膠囊治療136例。兩組患者在年齡、病情及手術(shù)時間等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法：兩組患者均選擇在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)或選擇出血少時進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。

1.2.1 宮腔鏡檢查的適應(yīng)證：子宮異常出血；月經(jīng)過多；月經(jīng)周期不規(guī)則或淋漓出血及腹痛；B超提示為宮內(nèi)異?；芈暎徊辉邪Y。

1.2.2 宮腔鏡檢查禁忌證：體溫≥37.5 ℃；生殖系統(tǒng)急性炎癥；近期有子宮穿孔宮腔操作史；有高血壓病、糖尿病癥狀控制不理想者；心肺功能不全者。

1.2.3 宮腔鏡檢查及手術(shù)方法：器械為德國GIMMI-HYS宮腔鏡，5% GS膨?qū)m液，膨?qū)m速度150 mL/min，切割電流功率80～100 W，電凝功率50～60 W。具體方法：術(shù)前準(zhǔn)備排除禁忌證，術(shù)前予陰道后穹窿塞入米索前列腺醇片400 μg或塞肛門以軟化宮頸；術(shù)前禁食并予靜脈基礎(chǔ)麻醉或硬膜外麻醉；宮腔鏡檢查術(shù)前予擴(kuò)宮條擴(kuò)張宮頸管至7號，予宮腔鏡檢查后確定息肉部位、大小、數(shù)目和范圍后，擴(kuò)宮條擴(kuò)張宮頸管至10號，即轉(zhuǎn)予行宮腔鏡單極環(huán)狀電極電切息肉基底部，根據(jù)年齡、有無生育要求決定電切深度。無生育要求月經(jīng)過多或子宮內(nèi)膜過度增厚切除子宮內(nèi)膜功能層、基底層、深度達(dá)蒂根下2～3 mm的淺肌層組織。有生育要求切除息肉基底部及內(nèi)膜基底層。術(shù)中注意生命體征監(jiān)護(hù)，術(shù)后予行診斷性刮宮術(shù)，將切除組織及刮出物均送病理檢查。術(shù)后予預(yù)防感染2 d。研究組術(shù)后5 d或下次月經(jīng)后半周期口服黃體酮膠囊100 mg bid×10 d，連續(xù)3個月。

1.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1、2、3、6、9、12個月復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容：術(shù)后陰道流血持續(xù)時間、月經(jīng)恢復(fù)、異常子宮出血、癥狀改善情況，B超了解子宮內(nèi)膜情況。術(shù)后6個月～1年再次出現(xiàn)癥狀，予B超提示內(nèi)膜增厚，考慮子宮內(nèi)膜息肉，予行宮腔鏡復(fù)查，證實為子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。有效：術(shù)后月經(jīng)經(jīng)量正常，出血減少，周期規(guī)律，貧血改善，不孕患者妊娠；無效：月經(jīng)量無改善，仍有不規(guī)則陰道出血或子宮內(nèi)膜息肉再次復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔鏡術(shù)中情況：258例患者手術(shù)均順利完成，無出現(xiàn)子宮穿孔，TURP綜合征，空氣栓塞等并發(fā)癥。宮腔鏡下診斷子宮內(nèi)膜息肉236例，其中多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉128例，單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉54例，單純宮頸管息肉36例，輸卵管開口附近息肉者18例，息肉最小0.3 cm×0.5 cm ×0.5 cm，最大3 cm×3 cm×2 cm，形狀呈紙狀、球形、舌狀等，息肉表面光滑，呈粉紅色或黃色，伴有子宮內(nèi)膜增厚，息肉有蒂與子宮壁相連，蒂部長短、寬窄不等，可隨膨?qū)m液的流動而擺動。

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果：單純子宮內(nèi)膜息肉94例，子宮內(nèi)膜息肉伴單純性增生84例，子宮內(nèi)膜息肉伴復(fù)雜性增生22例，子宮內(nèi)膜息肉伴子宮內(nèi)膜炎58例。其中1例43歲患者為子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后3個多月復(fù)查宮腔鏡息肉電切術(shù)病理檢查為子宮內(nèi)膜樣腺癌（中分化）。本研究宮腔鏡診斷與病理診斷符合率為91.5%。子宮內(nèi)膜息肉惡變率為0.4%。

2.3 兩組的療效及復(fù)發(fā)情況。對照組：治療有效率66.4%（81/122）；子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率13.12%（16/122）。異常子宮出血癥狀的發(fā)生率20.49%（25/122）；術(shù)后3個月出現(xiàn)3例陰道淋漓出血；術(shù)后6個月出現(xiàn)8例經(jīng)間期出血；術(shù)后9個月出現(xiàn)8例經(jīng)期延長；術(shù)后12個月出現(xiàn)9例不規(guī)則陰道流血。對術(shù)后3～12個月出現(xiàn)異常子宮出血B超提示子宮內(nèi)膜增厚患者再次宮腔鏡檢查，診斷12例子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，予電切術(shù)加診刮術(shù)，其中1例術(shù)后6個月異常子宮出血復(fù)查病理診斷為子宮內(nèi)膜腺癌（中分化）。術(shù)后3～12個月無臨床癥狀者，予復(fù)查B超子宮內(nèi)膜明顯增厚，再次宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)有4例。研究組：治療有效率91.5%（124/136）。異常子宮出血癥狀的發(fā)生率5.15%（7/136）；術(shù)后3個月3例患者出現(xiàn)經(jīng)期延長；術(shù)后6個月2例患者出現(xiàn)月經(jīng)淋漓出血；2例出現(xiàn)經(jīng)間期出血。對有異常子宮出血癥狀患者加服用黃體酮膠囊3個療程癥狀改善。子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率3.68%（5/136）；3例患者無臨床癥狀，術(shù)后6個月予復(fù)查B超示宮內(nèi)異?；芈?，予再次宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)予行電切術(shù)。2例術(shù)后3月復(fù)查B超提示考慮子宮內(nèi)膜息肉，再次宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)予行電切術(shù)。復(fù)發(fā)患者術(shù)后繼續(xù)月經(jīng)后半周期服用黃體酮膠囊3個療程后，按規(guī)定時間隨訪未見復(fù)發(fā)。研究組患者中未發(fā)現(xiàn)惡變病例；子宮異常出血，月經(jīng)紊亂者予藥物治療后100%癥狀改善，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。25例子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者予治療3個療程后，月經(jīng)恢復(fù)正常，術(shù)后4～6個月妊娠的有19例（排除盆腔因素）。

3 討 論

3.1 宮腔鏡手術(shù)診治子宮內(nèi)膜息肉的價值：子宮內(nèi)膜息肉是生育期及圍絕經(jīng)期前后的婦女的常見病。子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)過度增生產(chǎn)生的凸出于內(nèi)膜的肉質(zhì)瘤體[3]?？砂l(fā)生于宮腔的任何部位，呈單個或多發(fā)，呈灰紅色，有光澤，一般體積小，平均直徑在0.5～2 cm，小的僅1～2 mm直徑，大而多發(fā)者可充滿宮腔，蒂粗細(xì)長短不一。長者可突出于子宮頸口外。有的蒂短呈彌漫性生長。子宮內(nèi)膜息肉形成的原因：目前研究證實與無孕激素對抗的雌激素內(nèi)膜增生、服用他莫昔芬、長期慢性炎癥和子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。臨床上可無臨床表現(xiàn)癥狀，或異常子宮出血、不孕等。子宮內(nèi)膜息肉極少數(shù)自然消退，大多數(shù)持續(xù)存在，約0.5%可能惡變。本研究惡變率為0.4%。因此需積極治療。目前子宮內(nèi)膜息肉以手術(shù)治療為主，包括刮宮術(shù)、宮腔鏡下息肉電切術(shù)和子宮切除術(shù)等。傳統(tǒng)的診刮術(shù)是盲刮，可能遺漏1/3～1/4的宮腔面積，且息肉為光滑的纖維結(jié)締組織，難以刮出或組織破碎不易得到病理診斷。有報道刮宮后殘留率高達(dá)20%～25%[4]。宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)息肉形態(tài)、大小、位置、且準(zhǔn)確地取材及觀察術(shù)后宮腔內(nèi)是否有遺留物。所以宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡手術(shù)治療是首選的方法。

目前根據(jù)年齡及生育要求采用宮腔鏡手術(shù)。有生育要求者行宮腔鏡電切除息肉，不損傷內(nèi)膜，是唯一能夠看清息肉蒂部，自根部切除且并發(fā)癥少的方法[5]。月經(jīng)過多，口服他莫昔芬，年齡偏大的無生育要求者可宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)加子宮內(nèi)膜切除術(shù)，不但切除病變的組織，使內(nèi)膜不再增生，降低復(fù)發(fā)率，而且保留子宮，保持了盆底的正常解剖結(jié)構(gòu)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為息肉來自未成熟的子宮內(nèi)膜，尤其是基底部內(nèi)膜[6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與子宮內(nèi)膜局部雌激素受體（ER）、孕激素（PR）的異常有關(guān)，息肉局部和周圍正常內(nèi)膜雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）的含量不同，這說明了子宮內(nèi)膜存在對雌激素、孕激素影響的效應(yīng)差異性[7]。因息肉鄰近內(nèi)膜常有不同的病理改變，息肉有癌變可能。所以根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉的病理特點，在宮腔鏡下電切除息肉同時仍有必要行刮宮術(shù)，排除其他內(nèi)膜病變，并及時治療。本研究組宮腔鏡診斷率高，與病理診斷比較符合率為91.5%。

3.2 宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜息肉的效果評價：在臨床醫(yī)療活動中，對子宮內(nèi)膜息肉的處理發(fā)現(xiàn)醫(yī)師經(jīng)常只關(guān)注眼前的處理，而不注意術(shù)后的宣教和隨診處理。子宮內(nèi)膜息肉可引起子宮異常出血、不孕等，且伴有不典型性增生的改變或惡變的可能。術(shù)后未予處理異常子宮出血將反復(fù)發(fā)作，子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，貧血，嚴(yán)重危害患者整體健康和生活質(zhì)量。

子宮內(nèi)膜息肉的形成與雌激素過高有關(guān)，子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后長期月經(jīng)異?；虼萍に刈饔枚鵁o孕激素拮抗者，則需輔以相應(yīng)治療以防復(fù)發(fā)。黃體酮膠囊（益瑪欣）是來源于天然的一種孕激素。在充足雌激素存在時，黃體酮能使子宮內(nèi)膜由增殖期改為分泌期。子宮內(nèi)膜息肉的形成可能與雌激素水平過高有關(guān)。孕激素（甲羥孕酮、炔諾酮、黃體酮膠囊等）可促使在高雌激素水平作用下的增殖子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成類分泌期變化，并可使子宮內(nèi)膜逐漸變薄，促使子宮內(nèi)膜徹底脫落，從而抑制子宮內(nèi)膜息肉的形成。同時能有效抑制FSH、LH的水平，特別是能明顯抑制內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生。因此抑制子宮內(nèi)膜的過度增生，進(jìn)一步改善癥狀并降低子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。根據(jù)本研究患者術(shù)后病理檢查結(jié)果提示，子宮內(nèi)膜息肉常伴有單純性子宮內(nèi)膜增生、復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生，術(shù)后予聯(lián)合口服黃體酮膠囊可以調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，建立正常月經(jīng)周期。

子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的不孕癥是由于位于宮角部的息肉或巨大的息肉封閉了輸卵管、宮頸內(nèi)口影響了精子的上行以及宮腔息肉影響受精卵的著床。單純息肉切除術(shù)后，內(nèi)膜層重新修復(fù)，內(nèi)膜將變得光滑、平整，使受精卵容易著床，提高了不孕患者的生育能力。同時術(shù)后聯(lián)合黃體酮膠囊，可以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期補(bǔ)充黃體功能不足或溶黃體機(jī)制異常引起的黃體萎縮不全，從而提高不孕患者的生育能力。本研究組中有19例已妊娠。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與雌激素有關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早治療，防止復(fù)發(fā)或癌變。宮腔鏡手術(shù)切除后，根部已破壞，術(shù)后加予孕激素（黃體酮膠囊）等藥物，抑制子宮內(nèi)膜的生長，從根本上預(yù)防了息肉的復(fù)發(fā)，對減少月經(jīng)量、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、糾正貧血癥狀、提高不孕患者的生育能力臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Analysis of Hysteroscopic Surgery Combined with Progesterone Capsules for Treatment of Endometrial polyps

BAN Qing-mei, HU Qing-lan, CUI Yan-ping
(Maternal and Child Health Care Hospital of Qingyuan, Qingyuan 511515, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of hysteroscopic surgery combined with progesterone capsules for treatment of endometrial polyps.MethodsIn the retrospective analysis of our hospital from January 2009 to June 2013 were treated 258 cases of endometrial polyps, all patients were found using hysteroscopy switch hysteroscopic endometrial polyp resecelectrosurgical excision procedure and scraped tissue were sent to pathology. Pathologically diagnosed as endometrial polyps were randomly divided into two groups, 122 cases in the control group were with electrosurgical excision procedure of endometrial polyps; 136 cases in the study group were with endometrial polyp by electrosurgical excision procedure and progesterone capsules. Comparative and analysis of treatment effects between the two groups.ResultThe recurrence rate in the control group was 13.12% (16/122), the incidence of abnormal uterine bleeding was 20.49%(25/122), Study group relapse rate was 3.68%(5/136), the incidence of abnormal uterine bleeding was 5.15%(7/136). Both groups had significant differences. Infertility 25 endometrial polyps after routine hysteroscopy and hysteroscopic resection of endometrial polyps with capsule in treating 19 cases of progesterone successful pregnancy. Diagnostic hysteroscopy more in line with the pathological diagnosis was 91.5%.Conclusion①Hysteroscopic diagnosis and treatment of endometrial polyps have a higher clinical value; ②Hysteroscopic resection of endometrial polyps application of progesterone capsules can suppress endometrial hyperplasia local, improve symptoms and reduce the recurrence of endometrial polyps; improve the fertility of endometrial polyps cause infertility patients. It deserves to be applied in clinical practice.

Endometrial polyps; Hysteroscopy; Progesterone capsules; Infertility; Relapse

R737.33

B

1671-8194（2014）34-0016-03

*通訊作者：E-mail： bqm900@126.com