陳紅兵 李 波 劉 騁 程 冬 李清華 周正興

（合肥市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230061）

PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血影響的因素分析及治療（附6例報(bào)道）

陳紅兵 李 波 劉 騁 程 冬 李清華 周正興

（合肥市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230061）

目的探討PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的影響因素和處理方法。方法一組364例行PCNL手術(shù)的患者中，有6例在術(shù)后3～7 d出現(xiàn)遲發(fā)性大出血。男4例，女2例，腎臟多發(fā)性結(jié)石4例，輸尿管上段結(jié)石2例，回顧性分析遲發(fā)性出血的臨床表現(xiàn)、影響因素及治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）結(jié)果示：4例為假性動(dòng)脈瘤，1例為假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺。保守治療1例，介入栓塞治療5例，1例行2次介入栓塞治療。結(jié)論P(yáng)CNL術(shù)后遲發(fā)性大出血比較少見，難以預(yù)料。往往與穿刺通道有關(guān)。保守治療無效時(shí)，應(yīng)該及時(shí)采用選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)治療

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；遲發(fā)性大出血；數(shù)字減影血管造影；選擇性腎動(dòng)脈栓塞

Fernastrom和Johansso在1976年首次報(bào)道PCNL治療上尿路結(jié)石[1]。此后，隨著設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，PCNL已經(jīng)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的常規(guī)方法。目前，雖然ESWL和輸尿管軟鏡廣泛運(yùn)用于上尿路結(jié)石，但是仍然有一部分病例需要通過PCNL來處理。PCNL是微創(chuàng)手術(shù)方法，相對(duì)于開放手術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但是術(shù)后并發(fā)癥并不少見，有報(bào)道發(fā)生率達(dá)83%[2]，大部分并不嚴(yán)重。其中，術(shù)后遲發(fā)性大出血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如果處理不及時(shí)，可能危及生命。我科在2009年～2014年，在364例PCNL手術(shù)中，有6例患者出現(xiàn)了術(shù)后遲發(fā)性大出血，經(jīng)過保守治療和選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組共6例，男4例，女2例，年齡44～64歲，平均年齡51歲。輸尿管上段結(jié)石2例，左側(cè)2例，右側(cè)4例。輸尿管上段結(jié)石2例，腎臟結(jié)石4例，均為多發(fā)結(jié)石，結(jié)石大小1.2 cm×1.0 cm～2.5 cm ×3.0 cm。病史1個(gè)月～5年。采用F16-18鞘，穿刺通道位于上盞1例，中盞4例，下盞1例，4代EMS氣壓彈道碎石4例，鈥激光碎石2例。術(shù)后大出血時(shí)間3～7 d，2例在術(shù)后7 d拔除腎臟造瘺管時(shí)大量新鮮血液自造瘺口處涌出，1例術(shù)后5 d大便時(shí)腎造瘺管內(nèi)流出大量新鮮血。血紅蛋白較術(shù)前下降30～65 g/L，紅細(xì)胞壓積下降11%～16%。1例有休克表現(xiàn)：血壓70/30 mm Hg，面色蒼白，出冷汗。1例術(shù)后第1天出現(xiàn)高熱，血常規(guī)：WBC 17.19×109/L，N 88.6%。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療：夾閉腎造瘺管，更換三腔導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，清除膀胱血凝塊，2例術(shù)后7 d拔除腎臟造瘺管的，予凡士林紗條填塞造瘺口，靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容、止血、輸血，密切觀察生命體征及出血量。

1.2.2 介入治療：保守治療無效的患者行介入栓塞治療，采用改良Seldinger穿刺技術(shù)，局部麻醉下先用5F豬尾巴導(dǎo)管于雙側(cè)腎動(dòng)脈上水平行DSA造影，了解有無腎動(dòng)脈變異、觀察病變側(cè)腎動(dòng)脈走行及分支情況，然后再用4F或5FCobra導(dǎo)管或F同軸導(dǎo)管超選擇至腎動(dòng)脈及病變血管，再次造影重點(diǎn)顯示可疑血管及病變血管，必要時(shí)加照斜位。對(duì)比劑為非離子型碘海醇或優(yōu)維顯，根據(jù)病變部位及性質(zhì)選擇栓塞材料，1例證實(shí)為動(dòng)靜脈瘺，選用彈簧圈栓塞。其余的用明膠海綿條栓塞。栓塞后復(fù)查腎動(dòng)脈造影，檢查栓塞效果。穿刺部位加壓包扎，制動(dòng)。觀察血尿改善情況及生命體征。

2 結(jié) 果

1例拔除腎造瘺管后大出血的患者，經(jīng)過造瘺口凡士林紗條填塞、膀胱沖洗、輸血等保守方法處理后，血壓平穩(wěn)，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積沒有持續(xù)下降，3 d后血尿逐漸轉(zhuǎn)淡。DSA結(jié)果顯示4例為假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)過超選介入栓塞后血尿消失。1例為假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺，第一次介入治療發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，明膠海綿條栓塞后血尿沒有緩解，3 d后再次介入治療，DSA顯示另外一枝受損動(dòng)脈增粗、不規(guī)則，動(dòng)脈期血直接流向靜脈。用彈簧圈栓塞后，2 d后血尿逐漸消失。

3 討 論

PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血雖然少見，但來勢(shì)兇猛，往往讓泌尿科醫(yī)師措手不及，在術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)Clavein 評(píng)分中定為3A（出血需要膀胱沖洗、引流）和3B（出血需要介入栓塞治療）[3]，屬于嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。多出現(xiàn)在3周以內(nèi)，甚至數(shù)年以后[4]，何永忠等報(bào)道3812例MPCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血12例，發(fā)生率0.31%，其中假性動(dòng)脈瘤7例，動(dòng)靜脈瘺5例[5]。Skolarikos的研究顯示PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為0.6%～1.4%[2]。國(guó)外PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血發(fā)生率總體要高于國(guó)內(nèi)，有人認(rèn)為可能跟國(guó)外普遍采用標(biāo)準(zhǔn)穿刺通道有關(guān)。但Knoll等[6]對(duì)比研究了25例接受傳統(tǒng)PCNL及25例行MPCNL的患者，發(fā)現(xiàn)MPCNL組患者僅有較少的住院天數(shù)及術(shù)后疼痛，而遲發(fā)性出血發(fā)生率無明顯差異。可見采用標(biāo)準(zhǔn)通道并沒有增加術(shù)后遲發(fā)性大出血的發(fā)生率。

Michel等認(rèn)為PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的原因主要是假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，通常需要干預(yù)性治療（如介入栓塞），假性動(dòng)脈瘤的形成，是由于穿刺擴(kuò)張通道時(shí)損傷動(dòng)脈壁后形成搏動(dòng)性血腫，血腫周圍纖維包裹與動(dòng)脈腔相通所致；動(dòng)靜脈瘺形成是由于術(shù)中同時(shí)損傷相鄰動(dòng)靜脈，動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈內(nèi)所致[7]。出血的誘因往往是術(shù)后拔除造瘺管、腹壓增加或劇烈活動(dòng)造成擴(kuò)張通道創(chuàng)緣血痂脫落。本組1例患者在大便時(shí)發(fā)現(xiàn)腎造瘺突然流出大量新鮮血，即刻出現(xiàn)血壓下降（70/30 mm Hg）、面色蒼白、心慌等休克早期癥狀。另有2例在術(shù)后7 d拔除腎造瘺管時(shí)，造瘺口涌出大量新鮮血，即刻填塞造瘺通道，又出現(xiàn)膀胱血凝塊填塞現(xiàn)象。

文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的影響因素主要有：穿刺技術(shù)、結(jié)石類型、硬鏡擺動(dòng)角度過大、糖尿病、術(shù)前行ESWL治療、上盞通道等[8-10]。Srivastava認(rèn)為穿刺技術(shù)是影響術(shù)后遲發(fā)性出血的關(guān)鍵因素，從腎后外方經(jīng)Brodel無血管區(qū)穿刺腎中下盞穹隆部可以減小血管損傷的機(jī)會(huì)[11]。在歐美，很多PCNL穿刺通道的建立是在X線透視下完成的，通過“牛眼征”技術(shù)可以建立精確的穿刺通道，有效的避免穿出腎盞損傷動(dòng)脈。B超引導(dǎo)下的穿刺也可以建立準(zhǔn)確的通道[12]。并且，在彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針，可以有效的避開走行異常的腎臟血管，但需要醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗(yàn)[13]。Stoller認(rèn)為硬鏡大角度暴力操作容易損傷盞頸口血管[14]。本組有2例為輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)中盞通道進(jìn)入輸尿管上段碎石，進(jìn)鏡角度較大，術(shù)后遲發(fā)出血可能與術(shù)中撕裂小動(dòng)脈有關(guān)，應(yīng)盡量避免這種操作，選擇合適的通道或者使用軟鏡。

PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血是腎動(dòng)脈損傷所致，所以出血常較迅速。需要及時(shí)處理，保守治療方法包括：輸血、補(bǔ)液、穿刺通道填

塞、膀胱沖洗清除血凝塊等。本組有1例經(jīng)過上述處理，成功止血。如果保守治療不成功，選擇性腎動(dòng)脈造影和栓塞則是首選的治療方法，選擇性腎動(dòng)脈造影既能明確診斷，又能同時(shí)通過選擇性腎動(dòng)脈栓塞達(dá)到治療目的，最大限度地保護(hù)腎功能，需要注意的是微小動(dòng)靜脈瘺在血管造影中容易漏診[15]，本組有1例假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺，第1次介入治療時(shí)腎動(dòng)脈造影只發(fā)現(xiàn)了假性動(dòng)脈瘤，栓塞治療后血尿沒有明顯緩解，第2次腎動(dòng)脈造影才發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，用彈簧圈栓塞后血尿消失。

總之，PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血是PCNL術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率不高，但處理不及時(shí)將會(huì)危及患者的生命，泌尿科醫(yī)師應(yīng)引起足夠的重視，需要告知患者有遲發(fā)性出血的可能。另一方面，應(yīng)該提高穿刺技術(shù)，選擇合適的通道，減少腎動(dòng)脈損傷的機(jī)會(huì)。

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Evaluation of Factors Affecting Massive Delayed Hemorrhage after Percutaneous Nephrolithotomy and Treatment for this Complication（Report of 6 Cases）

CHEN Hong-bing, LI Bo, LIU Cheng, CHENG Dong, LI Qing-hua, ZHOU Zheng-xing
(Department of Urology, Hefei First People’s Hosptial, Hefei 230061, China)

ObjectivesTo evaluate the affecting factors of massive delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and the management to deal with this complication.MethodsFrom 2009 to 2014,364 patients had underwent PCNL for upper urinary calculi, massive delayed hemorrhage occurred in 6 of them, 4 males and 2 females, Clinical manifestation, Affecting factors and treatment experience of massive delayed hemorrhage after PCNL were retrospectively analysised according to these cases.ResultsThe results of digital subtraction angiography showed that renal pseudoaneurysm (RAP) in 4 cases, RAP combined with renal arteriovenous fistula (RAVF) in 1 case. 1 case were successfully managed with conservative treatment and the hematuria resolved. 5 cases were treated with selective renal arterial embolization, with complete resolution of haemorrhage, no further clinical deterioration, and preservation of renal functionl of the 5 cases underwent repeat angiography and embolization of the lesion.ConclusionsMassive delayed hemorrhage after PCNL is a rare and unpredictable complication of percutaneous nephrolithotripsy,this complication is generally associated with the nephrostomy tract,when conservative treatment is inefficacy, selective renal arterial embolization should be performed timely.

Percutaneous nephrolithotomy (PCNL); Massive delayed hemorrhage; Digital subtraction angiography(DSA); Selective renal arterial embolization

R692.4

B

1671-8194（2014）34-0031-02