熊忠訊 徐發(fā)良 李 偉 李 進(jìn)

乳腺癌患者胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素及手術(shù)清掃

熊忠訊①徐發(fā)良①李 偉①李 進(jìn)②

目的：分析乳腺癌患者胸肌間淋巴結(jié)（IPNs）的檢出率、轉(zhuǎn)移率及其影響因素，探討胸肌間淋巴結(jié)清掃的意義和指征。方法：回顧性分析1 673例接受乳腺癌改良根治術(shù)并且胸肌間淋巴結(jié)單獨(dú)送病理檢查患者的病理臨床資料，記錄IPNs的檢出率和轉(zhuǎn)移情況，分析IPNs轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)、臨床分期、新輔助化療、激素受體、Her-2表達(dá)以及乳腺癌分子亞型的關(guān)系。結(jié)果：本組病例IPNs檢出率、IPNs總體轉(zhuǎn)移率、腋窩淋巴結(jié)陽性者IPNs轉(zhuǎn)移率分別為13.39%、4.3%和10.01%。IPNs轉(zhuǎn)移率與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM分期之間具有顯著相關(guān)性（P＜0.05），但與激素受體狀況、Her-2表達(dá)以及乳腺癌分子亞型之間未見相關(guān)（P＞0.05）；新輔助化療并未降低腫瘤局部偏晚患者的IPNs轉(zhuǎn)移率；IPNs轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)為腫瘤較大、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多、TNM分期較晚。結(jié)論：IPNs轉(zhuǎn)移多見于腫瘤直徑較大、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期較晚、局部晚期以及適合新輔助化療的乳腺癌患者，這些指征可能意味著需要常規(guī)進(jìn)行IPNs的手術(shù)清掃和單獨(dú)送檢。

乳腺癌 改良根治術(shù) 胸肌間淋巴結(jié) 影響因素

胸肌間淋巴結(jié)（interpectoral lymph nodes，IPNs）或稱Rotter's淋巴結(jié)，是沿胸外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動靜脈的胸肌支分布于胸大小肌之間的淋巴結(jié)，主要收集來自乳腺后方的淋巴液注入鎖骨下淋巴結(jié)。盡管胸肌間淋巴結(jié)的引流量相對較小，但也可能是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的潛在因素。乳腺癌改良根治術(shù)要求常規(guī)清掃Rotter's淋巴結(jié)，已為大多數(shù)乳腺?？漆t(yī)師所共知。本文就乳腺癌病例中新輔助化療、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、受體表達(dá)、分子分型等綜合因素與IPNs的關(guān)系進(jìn)行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取本院2000年1月至2013年7月接受乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者共2 365例，年齡20～82歲，平均48.6歲。所有患者初治前經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；未實(shí)行新輔助化療前的患者均直接進(jìn)行手術(shù)治療，實(shí)行新輔助化療后病期較早的患者也直接行手術(shù)治療；適合新輔助化療者，按照2007版NCCN指南的要求先行2～4個周期的TAC、TC、AC或AC-T方案新輔助化療，經(jīng)術(shù)前評估后再接受手術(shù)治療。手術(shù)中行全乳切除、腋窩淋巴結(jié)清掃，清掃IPNs后單獨(dú)送檢。病歷資料完整納入統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)為1 673例；TNM分期0期57例（3.4%），Ⅰ期330例（19.7%），Ⅱ期956例（57.1%），Ⅲ期330例（19.7%）。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌968例（57.9%），浸潤性小葉癌78例（4.7%），單純性癌246例（14.7%），髓樣癌191例（11.4%），黏液腺癌79例（4.7%），導(dǎo)管內(nèi)癌45例（2.7%），腺樣囊性癌21例（1.3%），大汗腺癌15例（0.9%），鱗狀細(xì)胞癌30例（1.8%）。

1.2 病理檢查

乳腺癌改良根治術(shù)后的乳腺標(biāo)本、腋窩組織和Rotter's淋巴結(jié)，分別送病理檢查；并常規(guī)進(jìn)行雌激素（ER）、孕激素（PR）、Her-2、Ki-67等分子標(biāo)記物的免疫組織化學(xué)檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS 9.1軟件進(jìn)行單因素和多因素的Logistic回歸分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

接受改良根治術(shù)的女性乳腺癌患者共2 365例；其中IPNs單獨(dú)送檢者1 673例，未接受新輔助化療者1 077例、接受新輔助化療者596例。檢出IPNs的224例，IPNs發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移者72例。IPNs的檢出率13.39%（224/1 673），IPNs轉(zhuǎn)移率為4.30%（72/1 673）；腋窩淋巴結(jié)陽性者IPNs轉(zhuǎn)移率為10.01%（72/719）。

2.2 IPNs轉(zhuǎn)移率影響因素的單因素回歸分析

對可能影響IPNs轉(zhuǎn)移率的因素進(jìn)行Logistic單因素回歸分析（表1），發(fā)現(xiàn)患者TNM分期和腋窩陽性淋巴結(jié)個數(shù)是IPNs轉(zhuǎn)移率的影響因素。TNM為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者，IPNs轉(zhuǎn)移率呈逐漸增高趨勢，TNM不同期別之間差異有顯著性（P＜0.000 1）；提示TNM分期不同，IPNs轉(zhuǎn)移的概率存在顯著性差異，病期越晚轉(zhuǎn)移率越高。腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移病例，陽性IPNs檢出率為0，隨著腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)的增加，IPNs陽性率呈逐漸增加趨勢，組間比較具有顯著性差異（P＜0.01），提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)與IPNs轉(zhuǎn)移率具有相關(guān)性，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)越多IPNs轉(zhuǎn)移率也越高。激素受體（ER/PR）及Her-2的表達(dá)情況、乳腺癌不同分子亞型等因素，均非IPNs轉(zhuǎn)移的影響因素（表1）。

2.3 IPNs轉(zhuǎn)移率影響因素的多因素回歸分析

對表1中相關(guān)的幾個影響因素進(jìn)行Logistic單因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)腋窩陽性淋巴結(jié)個數(shù)是影響IPNs轉(zhuǎn)移率的獨(dú)立影響因素（表2）。

2.4 乳腺癌新輔助化療對IPNs陽性率的影響

本院于2007年1月起對部分Ⅱ、Ⅲ期局部晚期乳腺癌實(shí)行新輔助化療，待腫瘤降期后再接受手術(shù)治療。未接受新輔助化療的Ⅱ、Ⅲ期患者所占比例，2007年以前為87.17%（231/256），顯著高于2007年以后的73.89%（600/812）；相應(yīng)的IPNs陽性率也顯著增高（P＜0.05），提示病期偏晚者IPNs轉(zhuǎn)移率可能更高。但2007年實(shí)行新輔化療以來，同期接受與未接受新輔助化療組Ⅱ、Ⅲ期患者所占的比例無顯著性差異，相應(yīng)的IPNs陽性率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示新輔化療可能并不影響IPNs的陽性檢出率（表3）。

3 討論

從解剖學(xué)的角度來講，Rotter's淋巴結(jié)的數(shù)量一般1～4個［1］；其相對淋巴引流量占整個乳腺的0.7%［2］。國外早期研究顯示，IPNs檢出率高達(dá)73%［3］；國內(nèi)檢出率為9%～46%不等［4-9］，本組病例IPNs檢出率13.4%。IPNs檢出率的較大差異，可以反映以下幾個問題：1）乳腺癌改良根治術(shù)的具體術(shù)式不同，且有些術(shù)者實(shí)際上是將部分胸肌間淋巴結(jié)隨同乳腺標(biāo)本一起送檢了（并未真正做到IPNs單獨(dú)送檢）；2）由于對乳腺癌研究的不斷深入，手術(shù)作為局部治療手段，其范圍有逐漸縮小的趨勢；3）對于那些確實(shí)需要清掃IPNs的病例，手術(shù)操作可能還需更加精細(xì)。

關(guān)于IPNs的癌轉(zhuǎn)移，國外早期研究發(fā)現(xiàn)IPNs在所有乳腺癌、浸潤性乳腺癌、術(shù)中淋巴結(jié)單獨(dú)送檢以及腋窩淋巴結(jié)陽性病例的轉(zhuǎn)移率分別為2.6%、3%、 4%和8%［3］；且IPNs轉(zhuǎn)移與腫瘤大小和部位無關(guān)。有報(bào)道證實(shí)，乳腺癌可復(fù)發(fā)于胸肌間淋巴結(jié)［10］；無論其他預(yù)后因子情況如何，IPNs腫瘤浸潤都是預(yù)后更差的標(biāo)志，甚至建議將IPNs轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者納入TNM分期N3［11］。國內(nèi)報(bào)道IPNs轉(zhuǎn)移率為2.5%～10.9%不等［4-9］，其中腋窩淋巴結(jié)陽性組IPNs轉(zhuǎn)移率為18.3%～41.2%不等［4-6］。本組病例IPNs轉(zhuǎn)移率4.3%，腋窩淋巴結(jié)陰性者IPNs無轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)陽性者IPNs轉(zhuǎn)移率達(dá)10.01%，且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)越多IPNs陽性率越高；TNM分期0/I期患者IPNs未見轉(zhuǎn)移，Ⅱ/Ⅲ期者IPNs轉(zhuǎn)移率5.6%，且TNM分期越晚IPNs陽性率越高。這提示腋窩陽性淋巴結(jié)個數(shù)越多、TNM分期越晚的的患者，IPNs轉(zhuǎn)移率更高，其中腋窩陽性淋巴結(jié)個數(shù)是IPNs轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。本組病例還提示，在直接進(jìn)行手術(shù)治療的患者中，2007年以前收治的病例普遍較近年收治者病期偏晚，IPNs轉(zhuǎn)移率也更高；然而，同樣是近年收治的患者，是否接受過新輔助化療并不影響IPNs的陽性檢出率，這與新輔助化療后前哨淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)檢出率降低的研究結(jié)果不同［12-13］。

有研究發(fā)現(xiàn)IPNs陽性檢出率跟激素受體和Her-2的表達(dá)狀況有關(guān)［4，8-9］。但本研究未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性，并且IPNs陽性檢出率在乳腺癌的各亞型之間也未見顯著差異。

這對臨床分期和預(yù)后判斷具有參考意義；但也具有損傷血管、神經(jīng)導(dǎo)致局部出血、肌肉萎縮等潛在風(fēng)險(xiǎn)。盡管大部分國內(nèi)作者贊成乳腺癌改良根治術(shù)常規(guī)清掃IPNs［4-9］。作者認(rèn)為，對于局部晚期、TNM分期為Ⅱ/Ⅲ期、檢查提示腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，應(yīng)該進(jìn)行IPNs的規(guī)范清掃和單獨(dú)送檢。本組資料提示，新輔助化療并未影響IPNs的陽性檢出率，因而這部分患者仍然建議進(jìn)行IPNs的規(guī)范清掃和送檢。對于病期偏早的病例，0期、Ⅰ期、前哨淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移者，可不做IPNs清掃。因?yàn)楸Ｈ槭中g(shù)加放療的早期乳腺癌患者只要腋窩前哨淋巴結(jié)陽性數(shù)目少于3枚就不必清掃腋窩［14］，況且即使腋窩淋巴結(jié)發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移也不增加IPNs的陽性比例［15］。

綜上所述，作者認(rèn)為接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者，不一定常規(guī)進(jìn)行胸肌間淋巴結(jié)的清掃。對于臨床上腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移征象、0期和Ⅰ期乳腺癌患者不必行IPNs清掃；對明確的存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期較晚、局部晚期以及適合新輔助化療的乳腺癌患者，應(yīng)該進(jìn)行IPNs常規(guī)清掃。本文屬于回顧性分析，還需要開展進(jìn)一步的前瞻性研究，才能科學(xué)地評價新輔助化療對IPNs陽性檢出率的潛在影響。

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（2013-11-25收稿）

（2014-02-22修回）

（本文編輯：周曉穎）

Factors influencing the metastasis of Rotter's lymph node and its surgical dissection in patients with breast cancer

Zhongxun XIONG1,Faliang XU1,Wei LI1,Jin LI2

Faliang XU;E-mail:FLXU88@163.COM

Objective:This study aims to analyze the occurrence rate,positive rate,and other related factors influencing interpectoral lymph nodes(IPNs)in breast cancer patients.This work further aims to explore the significance and indications of the surgical dissection of IPNs.Methods:Clinical and pathological data from 1673 breast cancer patients were retrospectively analyzed.All patients were subjected to modified radical mastectomy,and IPNs were pathologically examined.The occurrence rate and metastasis of IPNs were recorded,and the relationship between the IPN positive rate and tumor size,axillary nodes,clinical stages,neo-adjuvant chemotherapy,hormone receptors,Her-2 expression,and molecular subtypes of breast carcinoma was determined.Results:The occurrence rate,overall metastasis rate,and the positive rate of IPNs in patients with axillary lymph node metastasis were 13.39%,4.30%,and 10.01%,respectively.IPN metastasis was significantly correlated with axillary node metastasis and the tumor,node and metastasis (TNM)stage of tumors(P＜0.05).However,IPN metastasis was not significantly related with hormone receptor and Her-2 expressions. IPN metastasis rate may be unaffected by neo-adjuvant chemotherapy.Patients with IPNs metastasis were characterized by larger tumors,more positive axillary lymph nodes,and later TNM stages.Conclusion:IPN metastasis usually occurs in patients with larger tumors,more positive axillary lymph nodes,later TNM stages,as well as those with locally advanced cancer that meet the standard of neo-adjuvant chemotherapy.These indications suggest that the surgical dissection and pathological examination of IPNs should be routinely performed.

breast cancer,modified radical mastectomy,interpectoral lymph node,influencing factors

10.3969/j.issn.1000-8179.20132002

熊忠訊 副主任醫(yī)師。研究方向?yàn)槿橄侔┑脑\斷與治療。

①重慶市腫瘤研究所乳腺疾病治療中心（重慶市400030）；②病理科

徐發(fā)良 FLXU88@163.COM

1Treatment Center of Breast Diseases,2Department of Pathology,Chongqing Cancer Institute,Chongqing 400030,China

E-mail：Xzhongxun@163.com