林建光 許天文

患者女，52歲，診斷為：聲門(mén)上型喉癌放化療后，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)（Ⅳa期），無(wú)手術(shù)及放療指征，左頭枕部及左頸部刀割狀疼痛，芬太尼透皮貼劑使用量達(dá)4.2 mg×（6～8）貼，疼痛無(wú)緩解。

疼痛部位：左頭枕部及左頸部持續(xù)性刀割樣疼痛；NRS評(píng)分7～8分；爆發(fā)痛＞3次/天；頭部左側(cè)傾斜可稍緩解疼痛，無(wú)其他明顯緩解方式；反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐；多日無(wú)法正常入睡，食欲明顯減少，情緒抑郁，無(wú)法與人正常交流，甚至有極端的想法。

對(duì)其進(jìn)行社會(huì)心理疏導(dǎo)及其家屬的宣教。減少芬太尼透皮貼劑的應(yīng)用劑量，等量換算成羥考酮緩釋片后進(jìn)行疼痛滴定；具體方案：1）芬太尼透皮貼劑劑量（4.2 mg×6貼）換算成羥考酮緩釋片約為240 mg/d，即初始劑量120 mg q12h；2）爆發(fā)痛的羥考酮?jiǎng)┝浚?40 mg×10%=24 mg，換算成短效嗎啡片（1∶1.5～2）36～48 mg，擬給40 mg。

疼痛科會(huì)診考慮屬于癌性神經(jīng)痛，系左側(cè)頸部轉(zhuǎn)移病灶浸潤(rùn)左頸袢所致，局部給予左枕大、枕小神經(jīng)阻滯的同時(shí)給予普瑞巴林抑制外周神經(jīng)疼痛遞質(zhì)的傳遞，文拉法辛抗焦慮治療；神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后予以安定靜脈用藥改善睡眠；放療科、五官科會(huì)診，無(wú)放療及手術(shù)指征。疼痛控制后，針對(duì)病因選擇適當(dāng)腫瘤治療方案等。備用的治療方案：1）疼痛科協(xié)助行靜脈內(nèi)或椎管內(nèi)自控鎮(zhèn)痛治療；2）可考慮行頸叢神經(jīng)的毀損來(lái)緩解疼痛。

治療后疼痛強(qiáng)度下降至NRS1～2分，為左頭枕部及左頸部偶發(fā)性隱痛；無(wú)爆發(fā)痛；惡心、嘔吐消失；基本未影響患者的社會(huì)、家庭生活，能夠適當(dāng)自理，心態(tài)平穩(wěn)。

小結(jié) 難治性癌痛常發(fā)生在腫瘤晚期，患者一般狀況差，且已使用多種治療手段，因此如何快速有效地控制疼痛成為目前鎮(zhèn)痛的難點(diǎn)［1-2］。對(duì)于阿片耐受患者，如果嚴(yán)格按照NCCN指南［3-4］的短效阿片類(lèi)藥物滴定流程，以前24 h總量的10%作為基礎(chǔ)用量，按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行滴定；此方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)多，臨床上執(zhí)行難度大。根據(jù)歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EMSO）指南［5］直接轉(zhuǎn)換成羥考酮，根據(jù)疼痛評(píng)分予以劑量調(diào)整，同時(shí)進(jìn)行爆發(fā)痛處理；次日總結(jié)前24 h總量，分2次（即12 h）作為基礎(chǔ)用藥。深感ESMO指南推薦的阿片類(lèi)藥物滴定策略更簡(jiǎn)單、靈活，不似NCCN指南強(qiáng)調(diào)阿片滴定過(guò)程的兩個(gè)階段，即短效阿片藥物滴定階段和控緩釋劑型的維持治療階段。

本例患者由疼痛科會(huì)診后考慮為癌性神經(jīng)痛，給予枕大、枕小神經(jīng)阻滯，并備用靜脈內(nèi)或椎管內(nèi)自控鎮(zhèn)痛治療和疼痛區(qū)域局部神經(jīng)的毀損的治療方案。但需要注意的是，介入治療前應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估患者的體能狀況、預(yù)期生存時(shí)間、是否具有抗腫瘤治療指征及介入治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)等［6-8］。

1 Bennett MI,Rayment C,Hjermstad M,et al.Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients:a systematic review[J].Pain,2012,153(2):359-365.

2 Temel JS,Greer JA,Muzikansky A,et al.Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer[J].N Engl J Med,2010,63(8):733-742.

3 Luo S.Interpretation of NCCN guidelines about USA adult cancer pain[J].Chinese Journal of prescription drugs,2014,12(1):4-6［.羅 盛.美國(guó)NCCN成人癌痛指南解讀[J].中國(guó)處方藥,2014,12(1):4-6.］

4 Swarm RA,Abernethy AP,Anghelescu DL,et al.Adult cancer pain[J].J Natl Compr Canc Netw,2013,11(8):992-1022.

5 Ripamonti CI,Santini D,Maranzano E,et al.Management of cancer pain:ESMO Clinical Practice Guidelines[J].Ann Oncol,2012,23 Suppl 7:vii139-vii154.

6 Yang Y,Fan BF,Yang KQ.The effect of the pain department for creating model ward of cancer standardized treatment[J].Chin J Pain Med,2012,18(12):713-714［.楊 陽(yáng),樊碧發(fā),楊克勤.疼痛科在創(chuàng)建"癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房"活動(dòng)中的作用[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(12):713-714.］

7 Liu DQ.Twenty years of clinical practice for the three ladder acesodyne principle[J].Medicine and philosophy:The forum version of clinical decision,2007,28(10):10-12［.劉端祺."三階梯"止痛原則臨床實(shí)踐20年[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2007,28(10):10-12.］

8 Liu DQ,Chen F.Cancer pain-from treatment to manage[J].Chin J Clin Oncol,2012,29(21):1575-1577［.劉端祺,陳 釩.癌癥疼痛——從治療到管理[J].中國(guó)腫瘤臨床,2012,29(21):1575-1577.］