劉建華 喬 龍

（新疆獨山子石化總廠職工醫(yī)院，388600）

圍產(chǎn)期心肌病伴急性左心衰11例急救分析

劉建華 喬 龍

（新疆獨山子石化總廠職工醫(yī)院，388600）

回顧性分析2002—2013年成功搶救的圍產(chǎn)期心肌病伴急性左心衰11例患者的臨床特點，總結(jié)經(jīng)驗教訓。

心肌病；圍產(chǎn)期；急性左心衰；急救

在急診科圍產(chǎn)期心肌病伴急性左心衰相對于其他疾病導致的急性心衰少見，癥狀、體征缺乏特異性，易誤診，特別是患此疾病產(chǎn)前患者搶救時片面考慮用藥安全，易延誤搶救。現(xiàn)回顧性分析我院急診科2002—2013年成功搶救的圍產(chǎn)期心肌病伴急性左心衰患者11例的病例資料，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 圍產(chǎn)期心肌病伴急性左心衰11例，均在我院及社區(qū)圍產(chǎn)保健科建檔并定期行圍產(chǎn)保健檢查，均無心臟病病史，在產(chǎn)前3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭癥狀，經(jīng)我院急診科急救緩解后轉(zhuǎn)送婦產(chǎn)科或心內(nèi)科住院治療，除外其他疾病所致急性心力衰竭，符合圍產(chǎn)期心肌病的臨床診斷標準，確診圍產(chǎn)期心肌病。年齡19～42歲，其中＞30歲者9例；經(jīng)產(chǎn)婦2例；發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時2例，產(chǎn)后9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 心悸、氣短、乏力、咳嗽、喘息、不能平臥，逐漸或突然加重，出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫樣痰，面色灰白、口唇及肢端發(fā)紺、大汗、煩躁不安。血壓增高或下降，雙肺廣泛水泡音和（或）哮鳴音，心率增快，心尖區(qū)奔馬律及收縮期雜音，心界向左下擴大，可有心律失常和交替脈。亦可伴有全身水腫、頸靜脈怒張、肝腫大等癥狀。

1.3 輔助檢查 X線胸片：見肺水腫征象，心界擴大。心電圖心電監(jiān)護：竇性心動過速或伴心律失常、繼發(fā)性ST-T改變。血氧飽和度69%～81%。超聲心動圖：全心或左心室大，心室壁室間隔搏動減弱伴瓣膜反流，左室射血分數(shù)3%～43%。血常規(guī)、生化無特異表現(xiàn)。

1.4 診斷過程 3例伴發(fā)熱，2例伴乳腺紅腫疼痛，分別診斷呼吸道感染、乳腺炎，抗炎補液治療，治療過程中突然出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰，面色灰白、口唇及肢端發(fā)紺、大汗、煩躁不安。給予強心、利尿、擴血管搶救措施后癥狀緩解，分別收住婦產(chǎn)科、心內(nèi)科確診。1例于婦產(chǎn)科自然分娩娩出胎兒后，另1例于婦產(chǎn)科剖腹產(chǎn)后約6 h，突然出現(xiàn)胸悶、喘息、咳大量白色泡沫樣痰，大汗、煩躁不安，血壓下降，心率增快，心尖區(qū)奔馬律，頻發(fā)室早，轉(zhuǎn)急診EICU搶救，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)心內(nèi)科確診。其他4例急診科就診時或留觀后心衰癥狀體征明顯，急救后分別收住婦產(chǎn)科、心內(nèi)科確診。

1.5 急救過程 立即高流量鼻管給氧，采取端坐位、雙腿下垂，留置導尿，心電及血氧飽和度監(jiān)測，均靜脈予呋塞米、西地蘭、硝酸甘油等強心、利尿、擴血管治療。3例患者雙肺哮鳴音明顯，靜脈予氨茶堿，其中2例（產(chǎn)后）加用嗎啡鎮(zhèn)靜治療。經(jīng)上述治療后，11例患者于40～240 min后癥狀均明顯緩解，血氧飽和度升至90%～96%，分別轉(zhuǎn)送婦產(chǎn)科（未分娩）及心內(nèi)科住院治療。

2 討論

2.1 臨床特點 圍產(chǎn)期心肌病是發(fā)生在婦女分娩前后，病因不明，以心肌病變?yōu)榛咎卣?，以充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)的心臟病變。表現(xiàn)為妊娠期婦女在產(chǎn)前3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭癥狀。圍產(chǎn)期心肌病伴急性心力衰是圍產(chǎn)期心肌病的急危重癥，特別是積極控制糾正左心衰是治療的關(guān)鍵。圍產(chǎn)期心肌病發(fā)病率不高，國內(nèi)有研究發(fā)病率約占產(chǎn)婦的0.023%[1]，但病死率較高，有研究表明約為18%～56%[2]。

2.2 誤診誤治原因 圍產(chǎn)期心肌病本身發(fā)病率不高，在急診科圍產(chǎn)期心肌病伴急性心力衰相對于其他疾病導致的急性心力衰病例明顯少見，急診科醫(yī)師缺乏對該疾病的認識。問診、體檢結(jié)果也可以使人困惑，心悸、氣短、呼吸困難、乏力、水腫在正常的妊娠婦女中也經(jīng)常發(fā)生，肺底啰音、第三心音等在部分妊娠婦女中也可見到，給急診醫(yī)師診斷本病帶來很大困難[3]，易造成漏診和誤診。妊娠期婦女在產(chǎn)前3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀體征，一定要注意觀察高度懷疑此疾病的可能，及時胸部X線、超聲心動圖等檢查，避免錯誤的治療（如過度補液）導致急性左心衰發(fā)生。心衰是診斷圍產(chǎn)期心肌病的前提，孕前無器質(zhì)性病變是診斷該疾病的重要依據(jù)，圍產(chǎn)期是診斷的關(guān)鍵。

2.3 急救的經(jīng)驗與教訓 圍產(chǎn)期心肌病伴急性左心衰是圍產(chǎn)期心肌病的急危重癥，特別是積極控制糾正左心衰是治療本病及降低病死率的關(guān)鍵。由于疾病本身特點，急診醫(yī)師對此疾病認識不足，特別是妊娠產(chǎn)前患者搶救時易片面考慮用藥安全，延誤搶救。洋地黃、利尿劑是治療心衰的首選藥，可安全用于妊娠期。但是值得注意的是，過度利尿可導致血液濃縮、胎盤缺血。圍產(chǎn)期心肌病心房、心室常有明顯擴大，對洋地黃耐受性差，要密切觀察洋地黃副作用，及時糾正低鉀、低鎂血癥，減少洋地黃不良反應[4]。

總之，圍產(chǎn)期心肌病作為一種獨立的疾病，總體患病率不高，但可能危及生命。因此，廣大臨床醫(yī)生，特別是急診醫(yī)師，對本病應該充分認知，避免漏診誤診和延誤搶救。

[1] 張華東，陳懷生，潘楚云．圍產(chǎn)期心肌病伴急性心力衰竭16例的診治分析[J/CD]．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5(6)：1800-1801．

[2] 韓肖燕，藺莉．圍產(chǎn)期心肌病診治的進展[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，20(12)：987-992．

[3] 武智曉，黎明江．圍產(chǎn)期心肌病的診斷與治療新進展[J]．疑難病雜志，2012，11(4)：319-321．

[4] 葛俊波，徐永?。畠?nèi)科學[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：174-176．

1672-7185（2014）14-0042-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.14.027

2014-04-11）

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