盧運超

（河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

追蹤方法學在醫(yī)院藥學等級評審中的應用

盧運超

（河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

追蹤方法學；醫(yī)院；藥學；等級評審；應用

追蹤方法學是2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）全新設(shè)計的現(xiàn)場調(diào)查方法之一，2006年開始，該方法被廣泛應用于美國JCI醫(yī)院評審過程中。2011年9月我國衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院評審暫行辦法》，陸續(xù)出臺了《等級醫(yī)院評審標準》，并在評審工作中嘗試引入追蹤方法學（TM）作為評價方法之一。至此，我國新一輪醫(yī)院評審工作已經(jīng)展開。追蹤方法學是利用真實患者就診過程分析評價醫(yī)療服務系統(tǒng)質(zhì)量的一種方法，追蹤過程的重點在醫(yī)療、護理過程的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療重點部門或環(huán)節(jié)為主要對象，讓調(diào)查者從患者的角度看醫(yī)療服務，進行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題和進行改進[1，2]。追蹤方法學有個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型。

醫(yī)院藥學在2011年1月生效的JCI醫(yī)院評審評價新標準（第4版）中屬于系統(tǒng)追蹤的藥物系統(tǒng)追蹤，是系統(tǒng)追蹤的四大內(nèi)容之一，它是指評審評價者通過評估藥品管理過程包括選擇、采購、運輸、儲存、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用、管理和監(jiān)控等各個環(huán)節(jié)。

1 藥物管理系統(tǒng)追蹤的主要依據(jù)

《中華人民共和國藥品管理法》及實施細則、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品管理規(guī)定》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)院處方點品管理規(guī)范》。

2 藥物管理系統(tǒng)追蹤標準

藥物管理系統(tǒng)追蹤主要包括：①組織和管理：成立藥事管理與藥物治療委員會（DTC）并定期開會；制定相關(guān)藥事管理制度；藥學人員達標等。②藥品品種選擇與采購：DTC新藥遴選制度；藥品目錄；召回制度；突發(fā)應急預案等。③藥品儲存與管理：藥品儲存條件；庫房設(shè)置；特殊藥品管理；急救藥品管理；高危藥品管理等。④醫(yī)囑與處方的審核：醫(yī)師簽字留樣；抗菌藥物分級管理；醫(yī)藥溝通；處方點評等。⑤制劑、處方調(diào)配：批準文號；質(zhì)量追溯；冷藏藥品管理；四查十對；24 h服務；藥品分類標示。⑥處方給藥、用藥醫(yī)囑執(zhí)行：用法用量；注意事項；藥物咨詢；差錯事故分析；⑦監(jiān)測藥物安全：不良反應報告制度；差錯事故管理制度臨床藥學監(jiān)護等。

3 藥物管理系統(tǒng)追蹤內(nèi)容

評審評價者在藥物管理系統(tǒng)追蹤后，填寫藥物追蹤方法評價表，將對各項內(nèi)容進行評分。主要內(nèi)容包括：①藥品開封后依規(guī)定標示開封日及過期日；②急救車藥品上鎖或用封條；③檢查試劑或藥物開封后之日期標示；④已抽藥空針應貼標簽標示患者姓名及藥劑；⑤患者用藥需經(jīng)藥師核對，沒有私備藥品；⑥藥物冰柜管理—每位患者藥品單獨放置及溫度測量3次/天；⑦公藥管理—每月由藥師查核；⑧高危藥物不備公藥；⑨急救車藥品數(shù)量、標示、存放位置及效期符合規(guī)定并上鎖或用封條；⑩公藥之品項、數(shù)量、標示及存放位置符合規(guī)定并上鎖；高危藥品之使用、標示及存放位置符合規(guī)定[3]。

4 藥物管理系統(tǒng)追蹤并不限于藥學部門的藥物管理

也不僅是由管理、醫(yī)療、護理等的某一個評審組對藥物管理的單獨評價，而是由若干評審專家共同對整個醫(yī)院的藥物管理與使用進行評估，藥物管理通常涉及醫(yī)院多個學科專業(yè)人員協(xié)調(diào)一致，包括藥品選擇、采購、運輸、儲存、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、抄錄、使用、管理和監(jiān)控等各個環(huán)節(jié)。

4.1 對門診患者進行追蹤評價者首先到達門診，對醫(yī)護工作者及就診的患者進行的追蹤檢查，主要內(nèi)容為：①是否給患者提供所開具藥物的相關(guān)信息，是否理解該信息及如何獲得；②有無指導患者用藥，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用；③麻醉藥品是否上鎖，是否使用登記等；④門診藥房是否設(shè)有“一米線”；⑤門診患者使用中度或深度鎮(zhèn)靜藥物時，參與操作的員工（醫(yī)師或護士）是否根據(jù)全院性制度或操作程序為患者提供服務；⑥冰箱有無檢測，一旦發(fā)現(xiàn)冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品如何處理。

4.2 對急診患者進行追蹤評審員到達急診，跟蹤一位急診患者，查看急診搶救室、急診觀察室、急診檢查室、急診藥房等場所，檢查用藥相關(guān)等流程，急診搶救室主要內(nèi)容包括：①是否有急救藥品，如有配備，是否齊全、如何管理、是否有檢查記錄；②當急救藥品被使用、毀壞和過期時，是否有更換制度與流程；③搶救車內(nèi)藥物多長時間檢查1次，主控科室和監(jiān)管科室是誰；④搶救車藥品近效期藥品處理程序？急診藥房主要內(nèi)容包括：①急診藥房多久清點1次；②對看似、聽似藥物，有哪些措施；③是否有急救藥品目錄；④急診藥房是否提供24 h服務，急診藥房藥品是否滿足患者需要。

4.3 追蹤到臨床科室病區(qū)，與臨床大夫座談，座談的主要內(nèi)容

①是否詢問患者藥物、食物等的過敏情況；②術(shù)前預防性抗生素使用，包括使用預防性抗生素種類、選用理由、醫(yī)囑在哪里、由誰執(zhí)行，記錄在哪里，醫(yī)院要求術(shù)前抗生素必須在術(shù)前多少時間內(nèi)使用，是否有術(shù)前預防性抗生素使用的資料收集；③具有什么資格的人員能開麻醉/精神藥品醫(yī)囑；④麻醉劑鎮(zhèn)靜藥品的儲藏、發(fā)放和控制是否根據(jù)制度和操作規(guī)程進行；⑤醫(yī)院如何確保急救藥品的及時獲得、使用管理并確保安全等的問題。

4.4 追蹤到各護理工作站到達病房，與醫(yī)護人員的座談內(nèi)容主要涉及：①病房是否儲存高濃度電解質(zhì)及其他高危險藥品，如何正確儲存；②病房是否儲存特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品，如何正確儲存；③醫(yī)囑尤其是抗生素醫(yī)囑有無適應證，有無病程記錄，抗生素使用后是否有療效觀察的記錄；④是否有針對患者的包括藥物的健康宣傳教育；⑤患者主要的藥物治療有哪些，藥物的療效或不良反應有哪些需要關(guān)注的。

4.5 追蹤到治療室在治療室，檢查的內(nèi)容如下：①治療室和換藥室布局是否合理；②是否有藥師定期檢查記錄；③開啟的藥物如胰島素、生理鹽水封管液有無注明開啟時間；④冷藏藥品是否規(guī)范，有沒有冰箱溫度檢測及記錄，發(fā)生斷電或其他原因引起的冷藏溫度異常時，冰箱內(nèi)的藥物如何處理等問題、搶救車內(nèi)藥物是否齊備，有一次性鎖以保證藥品安全，搶救車藥品檢查記錄；⑤是否有看上去很相似的藥品，如何做區(qū)分？管理是否規(guī)范。

4.6 追蹤到手術(shù)室手術(shù)室的藥物管理主要涉及麻醉藥品管理的各個環(huán)節(jié)，如詢問麻醉醫(yī)師：①是否了解麻醉藥品管理規(guī)范；②麻醉科是否配備專職藥劑師；③檢查麻醉藥品的儲存保管情況；④檢查是否落實麻醉藥品基數(shù)制度；⑤查閱麻醉藥品使用登記、核對及交班的記錄情況；⑥檢查是否有殘余液銷毀記錄等[4]。

4.7 追蹤到藥劑科醫(yī)院評審者達到藥劑科，與醫(yī)院藥學相關(guān)人員座談，其主要內(nèi)容為：①醫(yī)院的藥學管理組織結(jié)構(gòu)是否健全；②科室是否有質(zhì)量與安全管理小組，是否有質(zhì)量評價和持續(xù)改進記錄；③是否差錯事故分析報告，如何對存在的問題進行防范質(zhì)量改進；④科室制度和操作規(guī)程是否完善規(guī)范并能執(zhí)行；⑤藥學人員與患者、臨床科室如何溝通；⑥出現(xiàn)藥物不良反應時如何處理，每年發(fā)生的ADR有多少例數(shù)；⑦針劑如果劑量超過單劑量使用，有誰負責抽取藥液；⑧過期藥物如何處理；⑨如何對麻醉/精神藥品進行管理，如何獲得麻醉藥，麻醉藥是否上鎖，有否使用登記；⑩醫(yī)院對不合理處方是否有干預機制，誰有資格審核處方或醫(yī)囑，醫(yī)院的處方審核機制是怎樣的。

5 結(jié)束語

追蹤方法學中的系統(tǒng)追蹤通常包括評價者與員工、患者的交流、醫(yī)療記錄、評價者觀察等構(gòu)成的動態(tài)現(xiàn)場追蹤過程，評價者將利用超過50%～60%的時間來現(xiàn)場追蹤選定的患者個案，評估來自不同部門的醫(yī)護等各類人員未提供安全、優(yōu)質(zhì)服務的合作與聯(lián)動情況。追蹤方法學醫(yī)院評價的正確使用能夠全面規(guī)范醫(yī)院評審評價的行為及流程，可以擴大評審評價的廣度、深度和精度，起到避免醫(yī)院弄虛作假及降低評審評價的成本，提高評審評價的科學性、客觀性和可靠性，保證評審評價結(jié)果的真實性，真正體現(xiàn)“以患者為中心”的服務理念，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)管理中存在的潛在風險及問題，促進醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和服務流程進行持續(xù)改進緩解醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系，建設(shè)和諧醫(yī)院促進社會穩(wěn)定。

[1] 劉庭芳,劉勇.中國醫(yī)院評審評價追蹤方法學操作手冊(試行本) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[2] 王吉喜.患者安全是醫(yī)療質(zhì)量的核心[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2008, 15(1):10-12.

[3] 劉庭芳.基于“圍評價期”理論的醫(yī)院評審模式探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(4):250-254.

[4] 張幸國.基于追蹤方法學的醫(yī)院藥物系統(tǒng)管理[J].中國藥學雜志, 2011,46(21):1690-1693.

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A

1671-8194（2014）21-0378-03