畢監(jiān)莉程維荷張 軍鄭紅光

（1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310003；2 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率的影響因素分析

畢監(jiān)莉1程維荷1張 軍1鄭紅光2

（1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310003；2 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

【摘要】腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)，“锝一二乙三胺五乙酸”（99Tcm-DTPA）腎動(dòng)態(tài)顯像是臨床最常用的測(cè)定GFR的檢查方法。但多種因素可能影響測(cè)定結(jié)果，如“99Tcm-DTPA”與血漿蛋白的結(jié)合、感興趣區(qū)、本底、腎臟深度、患者的年齡等。本文將就這些影響因素進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】放射性核素; 動(dòng)態(tài)顯像; 腎小球?yàn)V過(guò)率

腎小球?yàn)V過(guò)率是衡量腎功能的重要指標(biāo)，定義為單位時(shí)間內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量。臨床上目前并不能直接測(cè)得腎小球?yàn)V過(guò)率，大多是通過(guò)檢測(cè)腎小球特定濾過(guò)的標(biāo)志物（如肌酐等）來(lái)計(jì)算[1]。比較常用的是內(nèi)生肌酐清除率，操作方法簡(jiǎn)便，干擾因素少，敏感性高，但是也有不足，不能測(cè)定分腎的腎小球?yàn)V過(guò)率，重復(fù)性較差等。核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率可以利用的核素最常用的就是99Tcm-DTPA，過(guò)程如下：測(cè)定注射前后注射器中顯像劑的放射性計(jì)數(shù)；采集注射顯像劑后患者的數(shù)據(jù)；勾畫感興趣區(qū)：包括腎臟范圍和本地；計(jì)算各分腎和總的腎小球?yàn)V過(guò)率。每個(gè)過(guò)程的每步操縱都有可能影響最終的測(cè)定結(jié)果。本文對(duì)最容易出現(xiàn)的幾個(gè)因素進(jìn)行分析，望引起臨床工作者的重視。

1 血漿蛋白結(jié)合對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響及校正方法

最理想化的顯像劑是不與血漿蛋白相結(jié)合的顯像劑，但是在血漿中99Tcm-DTPA與白蛋白的結(jié)合率約為3%～5%[2]，這種效應(yīng)使采用這種方法測(cè)得的腎小球?yàn)V過(guò)率比真實(shí)值降低了約10%[3]。造成此種偏差的

2 腎臟和本底等感興趣區(qū)勾畫對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響及校正方法

進(jìn)行核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查，應(yīng)該清楚2個(gè)概念即腎臟ROI和本底R(shí)OI。腎臟ROI是對(duì)至少1 min內(nèi)的腎臟圖像進(jìn)行疊加后手工勾畫的所需要的腎臟區(qū)域。疊加出來(lái)的圖像擁有更好的信噪比[4]。腎臟ROI的勾畫應(yīng)該根據(jù)目的的不同有選擇的進(jìn)行，如果要評(píng)估腎臟的相對(duì)功能，就應(yīng)該包含全部的腎單位因而要勾畫全部腎臟。研究腎實(shí)質(zhì)應(yīng)該勾畫腎實(shí)質(zhì)，如果勾畫了集合系統(tǒng)，結(jié)果必然出現(xiàn)偏差。如果是研究尿路系統(tǒng)，應(yīng)增加勾畫集合系統(tǒng)[5]。本地ROI是指腎臟前后軟組織攝取的放射性計(jì)數(shù)。在核素腎動(dòng)態(tài)顯像中，放射性計(jì)數(shù)并不都是腎臟攝取的，腎臟前后軟組織也攝取了放射性計(jì)數(shù)，這部分放射性計(jì)數(shù)應(yīng)該減除才能得到腎臟的放射性計(jì)數(shù)凈攝取量。在勾畫過(guò)程中圖像時(shí)前后重疊的，沒(méi)辦法直接減除。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腎旁本底R(shí)OI與腎臟前后軟組織的放射性計(jì)數(shù)非常相近，這樣，我們就可以通過(guò)測(cè)定腎旁本底R(shí)OI的放射性計(jì)數(shù)來(lái)替代腎臟前后軟組織的放射性計(jì)數(shù)[6]。一般來(lái)說(shuō)，ROI的形狀大概有2種：圓形，包繞全腎；半月形，避開肝脾及髂動(dòng)脈后選擇腎臟外下緣。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明半月形ROI比圓形ROI得到的腎小球?yàn)V過(guò)率值更準(zhǔn)確[7]。

由上可見，腎臟ROI和本底R(shí)OI的設(shè)置及大小對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率有很大影響。一般認(rèn)為，本底R(shí)OI設(shè)置于腎臟正下方0～16個(gè)像素距離范圍內(nèi)、20～160個(gè)像素大小可減少本底距離、大小對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響。

3 腎臟深度對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響

腎臟和探頭之間的距離和軟組織都會(huì)造成放射性計(jì)數(shù)的衰減，校正方法是測(cè)量腎臟深度。腎臟深度是指從皮膚到腎臟中心的距離。最精確度測(cè)量方法是CT掃描。彰金[8]等測(cè)量了127例患者腹部CT的腎臟深度后得出，體質(zhì)量/身高和年齡是對(duì)于腎臟深度有統(tǒng)計(jì)學(xué)衣衣的變量，腎臟深度計(jì)算公式是：

左腎深度（cm）=0.01025×年齡+16.772×（體質(zhì)量/身高）+0.224

右腎深度（cm）=0.009637×年齡+15.449×（體質(zhì)量/身高）+0.782

方程中，身高單位為cm，體質(zhì)量單位為kg。該方程比Tonnesen法更準(zhǔn)確。

4 患者年齡及腎功能對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響

隨著年齡的變化，正常人群的腎小球?yàn)V過(guò)率值也在發(fā)生變化，因?yàn)槟挲g與腎臟深度有很大的相關(guān)性，隨著年齡的增長(zhǎng)，脂肪組織呈向心性分布，肌肉組織減少。有研究表明，20～60歲，年齡每增長(zhǎng)10歲，腎小球?yàn)V過(guò)率就會(huì)降低4 mL/min[9]。

在兒童核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查中，經(jīng)常會(huì)忽略腎臟中心和皮膚之間的組織衰減。但是，若只考慮軟組織衰減，那腎臟深度每變化1 cm，腎小球?yàn)V過(guò)率的結(jié)果就會(huì)變化14%。臨床工作中，應(yīng)該用核醫(yī)學(xué)側(cè)位顯象來(lái)測(cè)定兒童腎臟深度來(lái)校正檢查結(jié)果，值得推薦。

當(dāng)腎功能受到嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，肝脾的放射性計(jì)數(shù)可能會(huì)被包含于腎臟ROI之內(nèi)，但是本底R(shí)OI未包含肝脾的放射性計(jì)數(shù)在內(nèi)，使測(cè)得的放射性計(jì)數(shù)低于實(shí)際中的本底計(jì)數(shù)。本底計(jì)數(shù)過(guò)低會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率結(jié)果偏高。

當(dāng)腎內(nèi)有占位性病變或者腎盂嚴(yán)重積水時(shí)，腎臟外形會(huì)發(fā)生變化，這會(huì)使腎臟ROI邊緣模糊，當(dāng)勾畫的腎臟ROI過(guò)大時(shí)，結(jié)果會(huì)偏高；當(dāng)勾畫的腎臟ROI過(guò)小時(shí)，結(jié)果會(huì)下降。發(fā)生這種情況時(shí)，技術(shù)人員可加拍患者側(cè)位影像參考勾畫腎臟外形輪廓。

5 儀器、操作技術(shù)和患者的準(zhǔn)備情況對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響

患者應(yīng)在檢查前做好充分準(zhǔn)備，是血漿流量保持在正常的生理狀態(tài)，并在檢查過(guò)程中保持平靜的狀態(tài)，堅(jiān)決避免急促的呼吸以免引起體位改變。技術(shù)人員應(yīng)具備優(yōu)良的靜脈穿刺技術(shù)以確保“彈丸”順利的注射進(jìn)患者體內(nèi)。99Tcm-DTPA體積應(yīng)在1.0 mL左右。對(duì)機(jī)器來(lái)講，晶體的厚度、準(zhǔn)直器的類型等都能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。不同型號(hào)的機(jī)器光電倍增管數(shù)量和晶體數(shù)量以及均勻性校正線路等不同，這些都可能對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生不同影響。

總之，在進(jìn)行核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率時(shí)，上述各方面影響因素都應(yīng)該考慮到以達(dá)到提高準(zhǔn)確性的目的。

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中圖分類號(hào)：R817

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2014）15-0054-02

基金項(xiàng)目：2011年遼寧省第一批科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(編號(hào)：2011225021)原因?yàn)椋簽V過(guò)膜不能通過(guò)分子量大的物質(zhì)，而結(jié)合物的分子量比較大；濾過(guò)膜本身帶負(fù)電荷，而結(jié)合物也帶負(fù)電荷，由于二者的相互排斥使得結(jié)合物難以通過(guò)濾過(guò)膜因而99Tcm-DTPA從腎小球?yàn)V過(guò)減少。結(jié)果也就會(huì)產(chǎn)生偏差。如果要對(duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行校正，可采用超濾法、凝膠過(guò)濾法或者陰離子交換法測(cè)得血漿蛋白與每一批99Tcm-DTPA的結(jié)合率，從而對(duì)結(jié)果進(jìn)行校正。