劉文耀

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

青壯年股骨頸骨折行空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)所致不愈合情況的臨床觀察

劉文耀

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

【關(guān)鍵詞】青壯年；股骨頸骨折；空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)；臨床觀察

股骨頸骨折是一種骨科的常見病，臨床所見主要發(fā)生于老年人群體。近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，青壯年股骨頸骨折發(fā)病率有所上升，其預(yù)后不甚理想[1]，可能與兩組群體發(fā)生骨折的發(fā)病機(jī)制存在明顯差異所致。老年股骨頸骨折多因骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松、髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴(yán)重外傷所致，青壯年為嚴(yán)重暴力致傷，導(dǎo)致骨折的暴力方向多與身體長軸方向一致，骨折線相對(duì)垂直于股骨頸長軸，常合并它處骨折，甚至內(nèi)臟損傷。臨床實(shí)踐中，廣泛采用閉合復(fù)位后空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)方法治療此種類型骨折，但存在骨折不愈合和股骨頭缺血行壞死兩個(gè)主要問題。為探討骨折復(fù)位對(duì)骨折愈合情況的影響，本文觀察到大安市第一人民醫(yī)院就診的80例股骨頸骨折患者，按照X線正位片上骨折近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位置之不同，觀察不同組別患者行空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后，隨訪所見骨折不愈合情況是否具有差異，達(dá)到指導(dǎo)臨床實(shí)踐的目的，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇近年來到大安市第一人民醫(yī)院就診的、行空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)的80例股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，且大多數(shù)患者為車禍傷和高處墜落傷。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡范圍介于18～60歲；②新鮮的單純股骨頸骨折；③骨折移位較為明顯；④骨質(zhì)疏松不明顯；⑤術(shù)后X線復(fù)查骨折端對(duì)位無明顯旋轉(zhuǎn)；⑥術(shù)后獲得完全隨訪。按照為患者拍攝的X線正位片骨折近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位置不同分為3組，A組位于遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)，共計(jì)21例患者；B組接近遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，共計(jì)34例患者；C組位于遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的外側(cè)，共計(jì)25例患者。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理

所有患者均在意外傷害后后48 h內(nèi)接受手術(shù)，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。所有患者均采用硬膜外麻醉，著手骨折端復(fù)位，骨折復(fù)位的目標(biāo)為解剖復(fù)位。維放松牽引，用C形臂X線透視機(jī)行正位、側(cè)位透視，觀察骨折斷端復(fù)位情況以及導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)的位置和長度。

新鮮無移位股骨頸骨折在G型或C型臂X線機(jī)透視下直接行2～3枚空心螺釘內(nèi)固定。先由助手牽引并扶持傷肢輕度外展內(nèi)旋，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局麻，于股骨大轉(zhuǎn)子下1 cm及3 cm處經(jīng)皮作2～3個(gè)長約1 cm的切口，沿股骨頸方向鉆入2～3枚導(dǎo)針經(jīng)折端至股骨頭內(nèi)，正軸位透視見骨折無明顯移位，導(dǎo)針位置良好，選擇長短合適的2～3枚空心加壓螺釘套入導(dǎo)針鉆入股骨頭軟骨面下5 mm處，退出導(dǎo)針，再次正軸位透視見骨折復(fù)位及空心加壓螺釘位置良好，固定穩(wěn)定，小切口縫1針，無菌包扎，將患肢置于外展中立位。1周后可下床不負(fù)重功能鍛煉。新鮮移位型股骨頸骨折，可由兩助手分別相向順勢(shì)拔伸牽引，然后內(nèi)旋外展傷肢復(fù)位；或屈髖屈膝拔伸牽引，然后內(nèi)旋外展伸直傷肢進(jìn)行復(fù)位；或過度屈髖、屈膝、拔伸牽引內(nèi)旋外展伸直傷肢復(fù)位；也可先行骨牽引快速復(fù)位，復(fù)位滿意后按前述方法進(jìn)行固定。閉合復(fù)位失敗或復(fù)位不良的各種移位型骨折，取髖外側(cè)切口，顯露骨折端使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或輕微過度復(fù)位，空心加壓螺釘內(nèi)固定技術(shù)同上述。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，時(shí)間少于3 d，預(yù)防患肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2 d即鼓勵(lì)患者床上直腿抬高功能鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)；能耐受傷口疼痛后，1～2周扶拐不負(fù)重下地活動(dòng)；8周后指導(dǎo)患者扶雙拐下地活動(dòng)，患肢足尖部負(fù)重＜10 kg。12周后，骨折部位出現(xiàn)連續(xù)骨痂或臨床愈合后可逐漸完全負(fù)重。根據(jù)復(fù)查骨折斷端愈合情況酌情術(shù)后3.5～5個(gè)月開始完全負(fù)重行走。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后復(fù)查攝標(biāo)準(zhǔn)正位和側(cè)位X線片，記錄骨折斷端對(duì)線及骨折愈合情況，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形及愈合不佳者繼續(xù)隨訪至轉(zhuǎn)歸明顯定性方為結(jié)束。

1.4 隨訪情況

納入本研究的隨訪內(nèi)容主要包括進(jìn)行術(shù)后6周、12周、24周及部分患者術(shù)后8個(gè)月患髖正位、側(cè)位X線攝片。明顯骨折不愈合部分患者繼續(xù)住院治療，進(jìn)行患側(cè)全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，另有部分患者拒絕我院繼續(xù)治療，失去隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

自2016年創(chuàng)立的“晟圖創(chuàng)贏論道”公益組織，每年都邀請(qǐng)來自全國各地的數(shù)百位優(yōu)秀的印包企業(yè)掌門人，進(jìn)行技術(shù)、經(jīng)營、管理方面的交流活動(dòng)，組織其到優(yōu)秀企業(yè)實(shí)地參觀學(xué)習(xí)，了解市場及技術(shù)最新動(dòng)向，創(chuàng)造交流平臺(tái)，積極推動(dòng)行業(yè)發(fā)展。

所獲得的計(jì)數(shù)資料以率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，3組之間的差異采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，如有差異進(jìn)而進(jìn)行多重比較。

2 結(jié) 果

術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染。A組21例患者中，術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合8例，發(fā)生率為42.86%；B組34例患者中，術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合5例，發(fā)生率為14.71%；C組25例患者中，術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合4例，發(fā)生率為16.00%。

卡方檢驗(yàn)表明，3組患者骨折不愈合率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.78，0.01＜P＜0.05）；多重比較表明，B組與C組骨折不愈合率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.06，P＞0.05），A組與B組、C組骨折不愈合率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=5.28，P＜0.05）。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)主要由股骨頭、股骨頸與髖臼共同構(gòu)成，是軀干與下肢的重要連接裝置與承重結(jié)構(gòu)。股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成的頸干角在110°～140°（平均127°）。成人股骨頭的血液供應(yīng)來源包括：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)；②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，沿股骨頸進(jìn)入股骨頭；③旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動(dòng)脈。股骨頸骨折以老年女性群體多見，青壯年的發(fā)病率較低，在骨質(zhì)、受傷機(jī)制、合并損傷、骨折類型及治療目的等諸多方面均不相同。

手術(shù)治療是治療該病的主要方法，在2周內(nèi)進(jìn)行有利于盡快恢復(fù)骨折后血管受壓或痙攣，骨折復(fù)位準(zhǔn)確良好是骨愈合的重要條件。手術(shù)方法有內(nèi)固定、外固定等較多方法，常見的內(nèi)固定包括牽引外固定、單釘內(nèi)固定、滑動(dòng)式內(nèi)固定等術(shù)式。閉合復(fù)位后空心加壓螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，是目前公認(rèn)較好的治療方法，能明顯提高骨折愈合率[2]，減少更積極手術(shù)方式對(duì)血供進(jìn)一步破壞，更好的保存自體股骨頭。該方法在20世紀(jì)80年代由AO學(xué)派發(fā)明，螺釘中空釘體前端為松質(zhì)骨加壓螺紋，后端無螺紋，釘尾為六方結(jié)構(gòu)；將螺釘套入導(dǎo)針可準(zhǔn)確地沿導(dǎo)針方向推進(jìn)，固定牢固，可顯著減少股骨頭壞死的發(fā)生率，目前已在多數(shù)醫(yī)療單位使用。本研究納入病例閉合復(fù)位均符合Garden對(duì)線指數(shù)要求[3]。臨床實(shí)踐中，采用自體骨髓植入或者帶血管蒂骨瓣移植等方法提高骨折愈合率[4]，這是一種很好的嘗試，作為常規(guī)方法尚待商榷。關(guān)于股骨頸骨折術(shù)后骨愈合的判定，目前主要依靠普通X線片和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，該方法較為主觀。

與老年股骨頸骨折比較，青壯年患者的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)[5-6]在：①高能量損傷是疾病發(fā)生的主要原因；②多合并其他部位損傷多；③以不穩(wěn)定性患者多見；④術(shù)后股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合發(fā)生機(jī)會(huì)較高。臨床治療時(shí)，應(yīng)做到：早診斷早期治療，及時(shí)解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)囊減壓，內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)后正確的功能康復(fù)訓(xùn)練。盡管術(shù)后難免斷端移位和股骨頭血運(yùn)破壞的出現(xiàn)，但在以上治療要點(diǎn)中要根據(jù)患者的具體情況，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。一旦發(fā)生骨折不愈合，可采用股骨粗隆間內(nèi)移截骨術(shù)（McMurray osteotomy）、孟氏截骨術(shù)、股骨粗隆下外展截骨術(shù)、股骨頭切除及粗隆下外展截骨術(shù)（即貝氏手術(shù)）、和股骨頸U形截骨、頭頸嵌插加鋼針固定術(shù)等手術(shù)方法，具體應(yīng)根據(jù)患者的年齡與全身情況、股骨頭形態(tài)與股骨頸被吸收的程度正確選擇手術(shù)方法，使患者得以及時(shí)康復(fù)。手術(shù)治療的目的在于矯正負(fù)重力線，消除或減少骨折端剪應(yīng)力；骨折復(fù)位內(nèi)固定與植骨，以增強(qiáng)骨的再生修復(fù)能力；采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或種種髖關(guān)節(jié)重建術(shù)，以恢復(fù)患髖負(fù)重行走的功能。

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中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2014）15-0075-02