黃美清

（廣西梧州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州 543000）

體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉處理10例總結(jié)

黃美清

（廣西梧州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州 543000）

【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；麻醉處理

隨著我國人民生活水平的不斷提高，以及生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，冠心病的發(fā)生率逐漸增高，已成為威脅我國人民健康的主要疾病。而冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是目前治療冠心病的常用手術(shù)方法；冠狀動(dòng)脈左回旋支的病變或三支冠狀動(dòng)脈主干病變系統(tǒng)，需要作四支旁路或更多者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[1]。體外循環(huán)可為手術(shù)醫(yī)師提供了一個(gè)穩(wěn)定而無血的術(shù)野，我院從2010年12月至2011年12月共完成體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉10例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇無法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入或植入失敗的冠心病患者10例，年齡52～72歲，體質(zhì)量65～90 kg，男6例，女4例，合并高血壓病3例，合并糖尿病4例；術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)4例；心電圖為房纖或束支傳導(dǎo)阻滯4例，心肌梗死2例，并發(fā)室壁瘤1例，全部患者均存在3～4支冠狀動(dòng)脈主干（右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈的前降支及回旋支等）的不同程度狹窄達(dá)70%～100%；在體外循環(huán)心臟停跳下行3～4條冠狀動(dòng)脈主干旁路移植術(shù)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射嗎啡0.1 mg/kg、東莨菪堿0.3 mg。入室后監(jiān)測(cè)ECG、SpO2及BP，并開放靜脈通路，面罩吸氧，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)BP；然后開始麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg、哌庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg，并根據(jù)心率及血壓變化靜脈注射艾司洛爾0.5～1 mg/kg，氣管插管后控制呼吸12次/分，VT 8～10 mL/kg。麻醉維持泵注異丙酚2～3 mg/（kg·h）及芬太尼30～50 μg/kg，間斷靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg及哌庫溴銨2～4 mg維持麻醉穩(wěn)定。麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)作右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓，麻醉后持續(xù)泵注硝酸甘油0.2～1 μg/（kg·min），術(shù)中血壓偏低時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素50～100 μg靜脈注射或多巴胺1～2 mg靜脈注射，必要時(shí)持續(xù)泵注多巴胺4～8 μg/(kg·min)維持BP穩(wěn)定，心率過快時(shí)應(yīng)用艾司洛爾0.5～1 mg/kg靜脈注射。

體外循環(huán)方法：采用德國進(jìn)口的史托克Ⅲ型體外循環(huán)機(jī)和膜式氧合器，體循動(dòng)靜脈插管前靜脈注射肝素3 mg/kg進(jìn)行肝素化使ACT＞ 480 s，心肌保護(hù)采用1∶4含血停跳液20 mL/kg，每30分鐘追加停跳液10 mL/kg，鼻咽溫28～32 ℃；心臟復(fù)跳后應(yīng)用多巴胺4～8 μg/（kg·min）或腎上腺素0.01～0.1 μg/（kg·min）維持循環(huán)BP的穩(wěn)定，心率慢＜60次/分的患者安置心臟起搏器。停止體外循環(huán)后給予魚精蛋白拮抗肝素，按1∶1～1.5拮抗肝素。

2 結(jié) 果

麻醉誘導(dǎo)至體外循環(huán)前HR、BP相對(duì)穩(wěn)定，出現(xiàn)明顯BP下降3例，需要用多巴胺4～8 μg/（kg·min）才能維持BP穩(wěn)定，僅1例HR過快＞95次/分，反復(fù)應(yīng)用艾司洛爾0.5～1 mg/kg靜脈注射才能維持穩(wěn)定；體外循環(huán)時(shí)間120～290 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間65～180 min；開放主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳4例，出現(xiàn)室顫需除顫1～2次復(fù)跳6例，復(fù)跳后2例心率＜60次/分安裝心臟起搏器，全部患者均應(yīng)用硝酸甘油0.5～1.5 μg/（kg·min）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及多巴胺4～8 μg/（kg·min）支持心功能，術(shù)前心功Ⅳ級(jí)的4例患者同時(shí)加用腎上腺素0.02～0.1 μg/（kg·min）才能維持BP相對(duì)穩(wěn)定；出現(xiàn)低心排1例，術(shù)后死于低心排1例。

3 討 論

冠心病患者麻醉處理的原則是維持心肌氧供需的平衡，維護(hù)心臟的泵血功能，避免加重心肌缺血；本文應(yīng)用大劑量芬太尼復(fù)合咪唑安定誘導(dǎo)，以及適當(dāng)延長(zhǎng)誘導(dǎo)時(shí)間，既能預(yù)防低血壓的發(fā)生，又避免了氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，能較好地維持心率和血壓的穩(wěn)定。麻醉維持采用大劑量芬太尼30～50 μg/kg對(duì)心血管系統(tǒng)抑制作用較輕，術(shù)中HR、BP相對(duì)穩(wěn)定；若出現(xiàn)低血壓時(shí)，靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg或多巴胺1～2 mg提升血壓，若血壓仍不穩(wěn)定則持續(xù)泵注多巴胺4～8 μg/（kg·min）維持血壓穩(wěn)定。對(duì)于術(shù)前心功能較差的患者，體外循環(huán)后期及停機(jī)后應(yīng)用多巴胺或/和小劑量腎上腺素0.02～0.1 μg/（kg·min）支持心功能，血壓維持較穩(wěn)定。

冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈主干多支病變，病情比較嚴(yán)重，患者術(shù)前精神緊張或焦慮，以及麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，在圍麻醉和手術(shù)期易出現(xiàn)心肌缺血加重；術(shù)中維持心肌灌注壓MAP 60～80 mm Hg，CPB前控制心率60～70次/分，CPB后控制心率70～90次/分，可用艾司洛爾調(diào)控心率。艾司洛爾半衰期僅9 min，特別適用于圍術(shù)期，對(duì)緩解心肌缺血很有效并且能改善心肌舒張功能[1,2]，艾司洛爾對(duì)心肌缺血和高血壓亦有較好的治療效果，對(duì)高血壓或心絞痛的患者，誘導(dǎo)前5 min緩慢注入艾司洛爾0.5～1 mg/kg收到較好的效果，因此艾司洛爾在CABG手術(shù)中廣泛用于控制高血壓、心動(dòng)過速和心肌缺血[2]。本組麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用了艾司洛爾0.5～1 mg/kg靜脈注射，控制心率在60～70次/分，避免了誘導(dǎo)期心動(dòng)過速；術(shù)中心率＞90次/分，反復(fù)靜脈注射艾司洛爾10～20 mg控制心率。術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油是冠心病治療的重要手段，硝酸甘油可以通過降低心臟前后負(fù)荷來減少心肌氧耗，從而預(yù)防心肌缺血發(fā)生，還可以通過對(duì)冠狀動(dòng)脈的直接作用改善心肌灌注[2]；因此麻醉誘導(dǎo)后即開始持續(xù)泵入硝酸甘油0.2～1 μg/（kg·min），心臟停跳期暫停泵入，心臟復(fù)跳后繼續(xù)泵入硝酸甘油0.5～1.5 μg/（kg·min）擴(kuò)張血管及冠狀動(dòng)脈，不僅有利于患者中心溫度的恢復(fù)，更有利于外周血管阻力的恢復(fù)，為停機(jī)后心臟獨(dú)立完成全身的泵血與灌注功能做準(zhǔn)備[3]，并達(dá)到控制血壓穩(wěn)定的目的。本文結(jié)果同術(shù)前相比，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)ST-T明顯變化，達(dá)到預(yù)防及治療心肌缺血的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡小琴.心血管麻醉與體外循環(huán)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997: 791,779.

[2] 李立環(huán).心臟外科手術(shù)麻醉[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:265-285.

[3] 孔杰,劉存明,錢燕寧,等.外周動(dòng)脈-主動(dòng)脈壓力階差及其臨床意義[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(10):1022-1023.

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2014）15-0077-01