劉清泉張曉云孔 立姚衛(wèi)海徐光勛

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610072；3.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

·專 論·

高熱（膿毒癥）中醫(yī)診療專家共識意見

劉清泉1張曉云2孔 立3姚衛(wèi)海1徐光勛1

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610072；3.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

高熱 膿毒癥 中醫(yī)

高熱是內(nèi)科常見臨床癥狀，目前發(fā)熱患者大多就診于急診科或發(fā)熱門診。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)熱患者中上呼吸道感染最多，占接診患者總數(shù)的41.94%，急性腹瀉患者占22.79%，扁桃體炎占5.83%，肺炎占3.12%，泌尿系感染占2.28%［1-3］。近年來，隨著SARS、禽流感等各種急性傳染病的頻繁流行，發(fā)熱性疾病受到越來越多的關(guān)注。高熱（膿毒癥）是公認(rèn)的中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，具有較好的臨床效果和較低廉的醫(yī)療費(fèi)用。辨證論治是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，也是中醫(yī)治療高熱（膿毒癥）的主流方法，取得了較好的效果，但也面臨著一些困難。如目前臨床中醫(yī)藥治療高熱（膿毒癥）大部分仍停留在部分專家經(jīng)驗的臨床初步積累上，缺乏理論化與系統(tǒng)化。2012年國家中醫(yī)藥管理局急診協(xié)作組會議通過了“高熱（膿毒癥）診療方案”。執(zhí)行1年來，雖經(jīng)數(shù)次完善和優(yōu)化，但隨當(dāng)今醫(yī)療科學(xué)知識和技術(shù)更新，已逐漸出現(xiàn)不足之處。如中醫(yī)中藥特色體現(xiàn)尚需加強(qiáng)，部分中醫(yī)藥治療手段在具體實施過程中亦存在應(yīng)用瓶頸；另外，隨著人口老齡化的進(jìn)展及生活方式的改變，疾病的發(fā)病率逐年上升，臨床癥狀亦表現(xiàn)不一，原有方案尚需進(jìn)一步更新?；谀壳暗默F(xiàn)狀，為了適應(yīng)中醫(yī)藥治療高熱（膿毒癥）的發(fā)展，進(jìn)一步推動高熱（膿毒癥）診療規(guī)范的制訂和實施，為臨床醫(yī)師提供合理的診治指南，2013年10月由國家中醫(yī)藥管理局急診協(xié)作組牽頭，于重慶市召開全國中醫(yī)急診協(xié)作組會議，在廣泛匯總臨床專家經(jīng)驗和對近年有關(guān)高熱（膿毒癥）證候的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Delphi法（注：中文譯為德爾菲法或特爾菲法，是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經(jīng)過反復(fù)多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，從而對評價對象作出評價的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測、評價方法。我國稱之為“專家評分法或?qū)＜易稍兎ā保?，分兩部分通過專家咨詢的方式對專家的臨床經(jīng)驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，制訂高熱（膿毒癥）中醫(yī)專家共識意見，于2014年6月由核心專家組在北京進(jìn)行了最后審定。先將全文公示如下，并希望在以后的應(yīng)用中不斷完善。

1 概 述

發(fā)熱是以體溫升高，或自覺發(fā)熱為主的癥狀。發(fā)熱為臨床極常見癥狀，外感六淫、疫毒之邪，或因情志、勞倦所傷等所致諸種疾病，尤其是各種傳染病、時行病、瘡瘍類疾病、內(nèi)臟癉熱類疾病均可導(dǎo)致。不管何種原因，以體溫升高（38.5℃以上）為臨床主要特征者，即稱高熱癥。本癥見于外感熱病之發(fā)病過程中，也可見于內(nèi)傷雜病中。本方案特指膿毒癥所致的高熱，屬于中醫(yī)“外感發(fā)熱”范疇。 中醫(yī)對外感發(fā)熱積累了豐富的經(jīng)驗，《傷寒論》也可以說是有關(guān)中醫(yī)急癥的第一部專著，重點(diǎn)論述了外感風(fēng)寒發(fā)熱的診治。清代葉天士、吳鞠通創(chuàng)立的溫病學(xué)說，則更詳盡地論述了發(fā)熱性疾病的病理機(jī)制，辨證治療原則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)熱是由于發(fā)熱激活物作用于機(jī)體，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)生致熱原（EP）的產(chǎn)生并入腦作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)熱中樞介質(zhì)的釋放引起體溫調(diào)定點(diǎn)的改變，最終引起發(fā)熱。常見的發(fā)熱激活物有來自體外的外致熱原細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等；來自體內(nèi)的抗原抗體復(fù)合物、類固醇等。內(nèi)生致熱原（EP）來自體內(nèi)的產(chǎn)EP細(xì)胞，其種類主要有白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（IFN）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。EP作用于位于視前區(qū)下丘腦前部的體溫調(diào)節(jié)中樞，致使正、負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的產(chǎn)生。后者可引起調(diào)定點(diǎn)的改變并最終導(dǎo)致發(fā)熱的產(chǎn)生。

發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀。它是體內(nèi)抵抗感染的機(jī)制之一，發(fā)熱甚至可能有其用途：縮短疾病時間、增強(qiáng)抗生素的效果、使感染較不具傳染性。這些獲益應(yīng)可以抵消發(fā)熱時所經(jīng)歷的不適。

2 診 斷

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T11.-2008）［4］。高熱之疾病，雖變化萬千，但總不會越出兩大范疇：一為外感發(fā)熱，一為內(nèi)傷發(fā)熱，本規(guī)范只涉及外感發(fā)熱的診治。（1）體溫在38.5℃以上，并持續(xù)數(shù)小時以上不退者，或體溫下降后，又逐漸升高。（2）伴有面赤，心煩口渴；或咽喉有腐爛白點(diǎn)，頸項腫脹；或咳喘胸痛，痰多黃稠；或小便黃赤、頻急澀痛?；虼蟊忝亟Y(jié)或腹瀉黃臭稀水，腹脹滿，腹痛拒按，煩躁譫語；或斑疹隱隱。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用內(nèi)科學(xué)》（第13版）及《膿毒癥和膿毒性休克治療國際指南》（2008年）（華盛頓標(biāo)準(zhǔn)）。（1）SIRS的表現(xiàn)，指具有2項或2項以上的下述臨床表現(xiàn)：①體溫＞38℃，或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻率＞20次/min，或PaCO2＜32 mmHg；④外周血白細(xì)胞＞12×109/L，或＜4×109/L，或未成熟細(xì)胞＞10%。（2）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)感染灶的癥狀和體征；②SIRS的表現(xiàn)；③膿毒癥進(jìn)展后出現(xiàn)的休克及進(jìn)行性多器官功能不全表現(xiàn)。

3 病因病機(jī)

外感發(fā)熱多是六淫、疫癘之邪侵襲，人體不能戰(zhàn)勝外邪而發(fā)病。正邪相爭，風(fēng)、暑、燥、火等陽邪易從火化，陽氣亢奮，即“陽盛則熱”；而寒、濕等陰邪易郁阻陽氣的運(yùn)行，即“郁陽發(fā)熱”。六淫風(fēng)寒邪毒乘人體正氣之虛，衛(wèi)外之陽不固而侵襲機(jī)體。在外感高熱證的各個階段，“陽郁”的病機(jī)貫穿疾病始終，成為高熱不可忽視的主要矛盾［5］。

4 辨證論治

4.1 辨證要點(diǎn)

外感發(fā)熱的表現(xiàn)形式較多，但體溫升高、身熱、面紅、舌紅、脈數(shù)等是其基本臨床特征。外感發(fā)熱辨證以衛(wèi)、氣、營、血為綱，衛(wèi)分證屬表，病位淺，以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、或伴有頭痛、身疼、咽痛、咳嗽、苔白脈浮等。氣分證是溫?zé)岵⌒坝杀砣肜?，陽熱亢盛的里熱證候，其基本特征為：壯熱，不惡寒，反惡熱，汗出熱不解，舌紅苔黃脈數(shù)。營分證為溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷營陰的深重階段，病位多在心與心包，癥見身熱夜甚，口干而不甚渴飲，心煩不寐，甚則神昏譫語，或見斑疹隱隱，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。血分證是邪熱深入血分而引起耗血動血的證候，是溫?zé)岵∽顬樯钪氐碾A段。其臨床特點(diǎn)是：身熱，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血、尿血、便血，斑疹密布，舌深絳，脈細(xì)數(shù)。

4.2 治療原則

清熱存陰為高熱的基本治療原則。清熱有解表、清氣、化濕、通下、開竅、熄風(fēng)、清營涼血等法。

4.3 分證論治

參照SFDA2002年公布實施的 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療發(fā)熱的臨床研究指導(dǎo)原則”［6］以及近年中醫(yī)研究進(jìn)展［7-10］制定。

4.3.1 衛(wèi)氣同病 證候：壯熱、口渴、心煩、汗出，伴有惡寒、身痛，舌苔薄白微黃或黃白相兼。治法：衛(wèi)氣同治。例方：銀翹散合白虎湯。處方：連翹15 g，金銀花15 g，桔梗9 g，薄荷6 g，竹葉9 g，生甘草9 g，荊芥穗9 g，淡豆豉9 g，牛蒡子9 g，鮮葦根30 g，知母9 g，石膏30 g，粳米9 g。頭脹痛加桑葉9 g，菊花9 g；咳嗽痰多加杏仁9 g，前胡9 g，貝母6g；咽喉紅腫疼痛加玄參15 g，射干6 g。

4.3.2 氣分實熱證 證候：高熱不惡寒，口渴，汗出，腹脹滿，腹痛拒按，大便秘結(jié)或腹瀉黃臭稀水，面赤，心煩，譫語，抽搐等。舌紅苔黃燥或灰黑起刺，脈沉數(shù)有力。治法：清熱生津。例方：麻杏甘石湯合大柴胡湯。麻黃9 g，杏仁9 g，生石膏30 g，甘草9 g，柴胡18 g，黃芩9 g，芍藥9 g，法半夏9 g，生姜12 g，枳實9 g，大棗9 g?？人蕴刀嗉哟ㄘ惸? g，瓜蔞12 g；熱盛陰傷加沙參15 g，麥冬15 g，玄參9 g；熱盛氣傷加人參9 g。

4.3.3 氣分濕熱證 證候：身熱不揚(yáng)，身重胸悶，腹部脹痛，渴不欲飲，小便不暢，大便不爽，或伴腹瀉，舌苔黃白而厚膩，脈濡緩。治法：清熱化濕。例方：甘露消毒丹或三石湯（清感合劑）。處方：滑石30 g，黃芩9 g，茵陳蒿12 g，藿香9 g，連翹12 g，石菖蒲6 g，白蔻仁6 g，薄荷6 g，木通6 g，射干9 g，川貝母6g。暑熱偏盛可加黃連9 g，生石膏30 g，鮮蘆根30 g；腹瀉稀水或稀便屬里濕偏重加蒼術(shù)9 g，厚樸9 g，陳皮9 g；便赤白膿血加赤芍9 g，白頭翁9 g，黃連9 g；小便不利加車前子9 g，赤茯苓9 g；肝膽濕熱可選龍膽瀉肝湯加減。

4.3.4 氣營兩燔證 證候：壯熱、煩渴、神志昏迷、斑疹隱約可見，舌絳苔黃燥等。如斑疹較多，或有吐血、衄血、便血，抽搐。治法：清氣涼血。例方：清營湯或清瘟敗毒飲。處方：生石膏30 g，生地黃15 g，水牛角20 g，生梔子9 g，桔梗9 g，黃芩9 g，知母9 g，赤芍9 g，玄參9 g，連翹12 g，竹葉9 g，甘草9 g，牡丹皮9 g。熱極動風(fēng)而抽搐加羚羊角末1～2分（沖服），鉤藤15 g，菊花10 g；腑實便秘加生大黃10 g（后下），芒硝5 g（分沖）；疹透不暢加蟬蛻10 g；吐衄血明顯加白及粉10 g，側(cè)柏葉10 g，茜草15 g；尿血加白茅根20 g。

4.4 中成藥使用 辨證使用中成藥，并可與中藥湯劑配合使用。（1）清開靈口服液：每次2支，每日3次，適用于衛(wèi)氣同病、氣分實熱證。（2）新雪顆粒劑：每次1～2袋，每日3次，適用于衛(wèi)氣同病、氣分實熱證。（3）清開靈注射液：40 mL加250 mL液體靜脈點(diǎn)滴，每日2次，適用于氣分實熱證。（4）痰熱清注射液：20 mL加250 mL液體或30 mL加500 mL液體靜滴，每日1次，適用于氣分實熱證。（5）安宮牛黃丸：每次1丸，每日2次，適用于氣營兩燔證。（6）紫雪丹（散）：每次1粒，每日3次，適用于氣營兩燔證。（7）醒腦靜注射液：20 mL加250 mL液體靜脈點(diǎn)滴，每日2次，適用于氣營兩燔證。（8）血必凈注射液：50 mL加100 mL液體靜脈點(diǎn)滴，每12小時1次，適用于氣營兩燔證［11-12］。

4.5 其他治法

4.5.1 灌腸或結(jié)腸滴注 （1）灌腸：由通腑泄熱的藥物，制成灌腸液，經(jīng)直腸灌注而產(chǎn)生通便退熱效果［13］。（2）結(jié)腸滴注：由清熱解毒或通腑泄熱的藥物，制成灌腸液，經(jīng)直腸緩慢滴注而產(chǎn)生退熱的效果［14］。

4.5.2 針刺療法 （1）清泄?fàn)I分之血熱：取曲澤、中沖、少沖、血海等穴。（2）清泄氣分之高熱：取大椎、曲池、商陽、內(nèi)庭、關(guān)沖、十宣。高熱不退可與三棱針大椎放血。（3）神昏譫語者可加人中。（4）動風(fēng)抽搐者加委中、行間等穴。（5）手法宜用瀉法。亦可選用針療儀，刺激20min，每日1～2次。

調(diào)攝與預(yù)防：增強(qiáng)正氣，提高人體防御外邪的能力是預(yù)防的關(guān)鍵。主要應(yīng)注意個人起居的調(diào)攝，及時增減衣被，防止感受外邪，保持居室的清潔和通風(fēng)，注意不可過度勞累。否則可能導(dǎo)致正氣虛弱，外邪乘虛而入。采用藥物預(yù)防，可在室內(nèi)食醋熏蒸，或用蒼術(shù)、艾葉、雄黃等燃煙消毒；在流行季節(jié)可選貫眾、板藍(lán)根、忍冬藤等藥煎服。高熱時，以流質(zhì)飲食為主；在恢復(fù)期，亦應(yīng)少進(jìn)肥厚油膩飲食。

5 需要進(jìn)一步解決的問題

高熱（膿毒癥）的中醫(yī)辨證治療方案統(tǒng)一化：從“整體證據(jù)方法”出發(fā)，開展高熱（膿毒癥）臨床路徑構(gòu)建與實施的研究。圍繞高熱（膿毒癥）臨床診治的關(guān)鍵問題，開展古籍、名醫(yī)、現(xiàn)代文獻(xiàn)的研究，回顧性病歷研究，專家咨詢與共識，臨床路徑的制定與臨床實施、療效評價，逐步構(gòu)建、完善高熱（膿毒癥）臨床路徑。同時通過外感發(fā)熱中醫(yī)證候分布和辨證規(guī)范化研究，為高熱（膿毒癥）中醫(yī)辨證治療提供依據(jù)。

通過以下3條途徑：系統(tǒng)整理、挖掘當(dāng)代名老中醫(yī)防治發(fā)熱的經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理傳統(tǒng)中醫(yī)藥的各種方法，中醫(yī)急診協(xié)作組進(jìn)行多中心的觀察，積極評價各種中藥的各種退熱方法，篩選有可靠療效的一種或多種退熱療法供臨床使用。

目前臨床中醫(yī)藥治療高熱（膿毒癥）大部分仍停留在部分專家經(jīng)驗的臨床初步積累上，缺乏理論化與系統(tǒng)化。這就造成進(jìn)行大樣本的臨床研究難以施行，更難以回答中醫(yī)藥治療到底多長時間最為合適等這樣簡單的問題。此次旨在提供一些專家意見，以引起對高熱的重視。希望在多方協(xié)助下，在今后的工作中加以充實和補(bǔ)充，形成指南。

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2014-07-28）