楊麗平鄭騰飛胡藍方占永立
(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.胡希恕名家研究室,北京 100141;3.南陽理工學院張仲景國醫(yī)學院,河南 南陽 473004)
五苓散臨證體會
楊麗平1鄭騰飛2胡藍方3占永立1
(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.胡希恕名家研究室,北京 100141;3.南陽理工學院張仲景國醫(yī)學院,河南 南陽 473004)
五苓散 臨證應用
五苓散出自張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》,具有溫陽化氣行水、健脾除濕、通利三焦的功效。筆者臨床以此用于治療“氣不化水、水飲內(nèi)?!彼铝茏C、便秘、腹瀉等病證,取得了較好療效。現(xiàn)詳述如下。
《傷寒論》第71條云“太陽病發(fā)汗后,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”?!秱摗返?2條云“發(fā)汗已,脈浮數(shù),煩渴者,五苓散主之”。《傷寒論》第74條云“中風發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐,名曰水逆,五苓散主之”。《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇云“假令瘦人,臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之”。綜合上述條文,本方核心病機為“氣不化水,水飲內(nèi)停”。從六經(jīng)屬性分析,該方主治表不解之太陽病與水飲內(nèi)停之太陰病合病。其病機為素體水飲內(nèi)盛,復感外邪,或脾腎氣虛,水飲內(nèi)停上逆。表現(xiàn)為脈浮,微熱,煩渴欲飲,飲后不解或水入即吐,小便不利,或眩暈、嘔吐、心下悸、渴不欲飲、小便不利等。水飲上逆則眩暈、嘔吐,水飲內(nèi)動則臍下悸,水飲凌心則心悸,水飲不化無以上承則口渴,津液輸布失調(diào)則可出現(xiàn)小便不利、泄瀉、便秘等癥狀。筆者在臨床主要用于表氣不利、肺氣不宣或脾腎氣虛,水飲內(nèi)停之證,而無明顯寒化或熱化之象者。若伴口苦咽干甚,小便赤澀熱痛,伴尿血者則為熱移下焦,水熱互結(jié)之證,此時應用利水育陰泄熱之豬苓湯。若夜尿頻,四肢沉重疼痛,伴腹痛下利者,為少陰太陰合病,此時當用真武湯以溫陽利水。若以水飲內(nèi)停于胃,水飲上逆為主,臨床表現(xiàn)為心悸頭眩,胸脅支滿等,則采用苓桂術(shù)甘湯以降逆。
五苓散由桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉組成?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂澤瀉“主風寒濕痹,乳難,消水,養(yǎng)五臟,益氣力,肥健”。《名醫(yī)別錄》言澤瀉“主補虛損、五勞,除五臟痞滿,起陰氣,止泄精、消渴、淋瀝,逐膀焦停水”。由此可知澤瀉具有利水滲濕之功效,可用于治療水液停聚膀胱出現(xiàn)的小便不利,水液不化出現(xiàn)的口渴等癥?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂茯苓“主胸脅逆氣,憂恚驚邪恐悸,心下結(jié)痛,寒熱,煩滿,咳逆,口焦舌干,利小便”?!妒姥a齋醫(yī)書》則言茯苓“為治痰主藥,痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之動,濕也,茯苓又可行濕”。從上述可知茯苓為利水要藥,其既可止渴、滲濕、利小便,又能安神定驚,可用于水飲上逆凌心出現(xiàn)的心悸。茯苓與澤瀉相合加強利水滲濕、通利小便之功。方中桂枝有溫陽化氣,平?jīng)_降逆之功。桂枝與茯苓相伍則溫化同用,有助于水飲消散,同時桂枝可平?jīng)_降逆治療心悸、臍下悸動。白術(shù)健脾益氣、燥濕利尿,既可健脾以復脾運,又能燥濕利尿以去除水濕之氣。白術(shù)與茯苓相配可以治療脾虛便溏,與桂枝合用治療脾虛水腫。方中豬苓性寒,具有通淋利小便之功?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載豬苓能“利水道”,《本草綱目》謂“豬苓開腠理,治淋腫腳氣,白濁,帶下,妊娠子淋,胎腫,小便不利”。方中諸藥相合,共奏溫陽化氣、健脾利水之功。其方溫補并用,淡滲利濕與平?jīng)_定悸之與“氣不化水、水飲內(nèi)?!辈C相符,應用于臨床藥到病除,效如桴鼓。
2.1 淋證 (泌尿系感染) 張某,女性,23歲,初診:2012年9月11日。主訴:小便淋瀝不盡半月余。半月前,患者無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛,淋漓不盡等癥,就診于某醫(yī)院泌尿科,診為泌尿系感染,口服西藥(具體不詳)治療,效果不明顯,故求治于中醫(yī)??滔掳Y見:尿急、尿痛,小便頻數(shù),排尿淋瀝不暢,口干渴,納少,少腹脹,偶有跳動感,夜尿3~4行,大便調(diào),舌苔白,脈沉細。辨為淋證,證屬脾腎陽虛、水飲內(nèi)停。治宜溫化水飲、利尿通淋。處方五苓散加減:桂枝10 g,豬苓12 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,澤瀉12 g,車前子10 g,扁蓄10g。7劑,水煎服。二診:2012年9月18日,服上藥7劑后,小便次數(shù)減少,尿急、尿痛已,排尿已較通暢,夜尿1~2行,口渴已,少腹脹已,但仍有跳動感。予上方增茯苓為30g,加大棗4枚,炙甘草5g。7劑,水煎服。三診:2012年9月25日,服上藥后小便正常,臍下跳動感明顯減輕。仍予9月18日方半月。后諸癥已,病告痊愈。
按:患者初診小便淋瀝不暢、小便頻數(shù)可辨為淋證;患者有少腹脹,臍下跳動,舌苔白,脈沉細,可知為水蓄膀胱之證,選用五苓散溫化水飲,通利三焦;患者有尿急、尿痛癥狀知有水郁化熱的跡象,故加車前子、扁蓄利尿通淋瀉熱。二診患者小便已通暢,小便次數(shù)減少,知藥已對證,故用原方,但臍下悸仍沒有改善,遂加大茯苓用量,同時加大棗、甘草,采茯苓桂枝大棗甘草湯溫陽利水降逆之意,諸藥相合正中病機,故疾病得愈。臨證時,如若熱象較為明顯時,可在此基礎(chǔ)上加滑石、淡竹葉、金錢草等涼血利尿之品。
2.2 便秘 朱某,男性,48歲,2012年7月24日初診。結(jié)腸炎病史20余年,大便干稀不調(diào),但便干?,F(xiàn),近因精神緊張,大便秘結(jié)不行,5~6 d一行,且每服果導片或用開塞露方可排便。無腹脹、腹痛、口苦,納少,小便頻數(shù),口渴,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。辨為便秘,證屬脾胃失健,運化無權(quán);治宜健脾助運、消食行氣。處方五苓散加減:茯苓15 g,生白術(shù)30 g,澤瀉10 g,豬苓10 g,桂枝10 g,厚樸10 g,枳實10 g,焦三仙各10 g。14劑,水煎服。二診:2012年8月7日,服上方后以不需服果導片即可自行排便,便秘緩解。既服上方半月,諸癥消失,囑飲食調(diào)理。
按:本案患者主訴以大便秘結(jié)為主,同時患者無腹脹、腹痛、口苦等癥可排除陽明熱證之便秘?;颊咂剿赜新越Y(jié)腸炎病史,大便干稀不調(diào),納少,舌淡紅,苔薄白,可知便秘是脾胃失健運化無權(quán)所致;小便頻數(shù)、口渴、脈沉細,乃水飲內(nèi)停之象,故用五苓散健脾助運,利小便。需要指出的是,所謂“小便不利”,不單指小便短赤、澀痛等,小便頻數(shù)、小便量過多等也是小便不利的一種臨床表現(xiàn),中醫(yī)概念包含陰陽兩方面。該患者脾虛水飲內(nèi)停則小便頻數(shù),脾虛失于健運則表現(xiàn)為便秘,故加用枳實、厚樸行氣,焦三仙消食化積。臨整常用大量生白術(shù)來治療脾虛不運、津液不行所致大便干燥,健脾助胃行津液,有較好療效。
2.3 腹瀉 李某,男性,9歲。初診:2012年10月9日。半月前受涼后出現(xiàn)腹瀉,瀉下物如水樣,曾多方就診效不顯。刻下癥見:大便質(zhì)稀,4~5次/d,眩暈,惡心,口水較多,腹部墜脹,無噯氣反酸,腸鳴,汗出,無肛門灼熱感,舌淡,苔薄白,脈沉細弱。辨為泄瀉,外感寒邪,證屬濕邪困脾;治宜溫中健脾利濕。處方五苓散合理中湯加減:炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,桂枝10 g,豬苓10g,車前子15 g,炮姜10 g,黨參10 g,炙甘草6 g。3劑,水煎服。服上方3劑后來電告知,現(xiàn)腹瀉痊愈,大便仍較溏,每日1行,惡心已,眩暈好轉(zhuǎn),腹脹明顯好轉(zhuǎn),汗出減,囑其繼服上方3劑。三診:2012年10月16日,服上方6劑后,眩暈、惡心已,腸鳴減輕,汗出已,腹瀉已,大便仍溏,每日1行,口水已,腹脹好轉(zhuǎn),舌淡紅,苔薄白,脈細有力。效不更方,上方增炮姜為15 g,7劑,水煎服。服上方7劑后諸癥消失。
按:本案患者感寒后出現(xiàn)大便質(zhì)稀,肛門無灼熱感,知為外受寒濕之邪所致;惡心,眩暈,口水多,乃水飲上泛所致;腹部墜脹,腸鳴,瀉下物如水樣,乃中焦虛寒,水飲停聚中焦,小腸清濁不分,故發(fā)為泄瀉。故治宜溫陽化飲,采用五苓散合理中湯加車前子,溫中健脾的利濕,以求“利小便實大便”。小兒中焦虛寒,故采用炒白術(shù)、炮姜。諸藥溫陽化氣利小便,因此對寒濕困脾引起的泄瀉能起到良好療效。
R289.5
A
1004-745X(2014)11-2143-02
10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.079
2014-06-23)