王述煊

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116100）

46例顱腦外傷后腦脊液漏的治療體會

王述煊

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116100）

目的 探討腦外傷引起的腦脊液漏的原因及治療措施。方法 回顧分析46例因顱腦外傷后引發(fā)腦脊液漏患者的臨床資料。結(jié)果 44例腦脊液漏患者，經(jīng)體位引流及腰大池引流，應(yīng)用抗生素等保守治療手段，漏口均愈合，2例行開顱腦脊液修補術(shù)。結(jié)論 顱腦外傷及外傷手術(shù)后致腦脊液漏，大多采用改變體位，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，腰大池持續(xù)常壓引流是可以治愈的。

顱腦外傷；腦脊液漏

腦脊液漏主要原因為顱腦外傷致顱底硬腦膜及蛛網(wǎng)膜同時被撕破，導(dǎo)致腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏。其次為開顱術(shù)后腦脊液通過硬腦膜漏口流入筋膜下間隙，同時空氣進(jìn)入顱內(nèi)產(chǎn)生氣顱，容易發(fā)生切口和腦膜感染。主要表現(xiàn)為腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏，腦脊液切口漏及少見的腦脊液眼漏。大多數(shù)腦脊液漏經(jīng)保守治療，可以治愈。只有少數(shù)需開顱手術(shù)。我院自2000年～2013年共收治46例腦脊液漏患者，伴有輕度或中度顱腦外傷。根據(jù)腦脊液漏的原因，分類進(jìn)行治療，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組病例46例，其中男39例，女7例，年齡14～70歲，平均年齡41歲。其中腦脊液鼻漏21例，腦脊液耳漏12例，腦脊液切口漏10例，腦脊液耳鼻漏2例，腦脊液眼漏1例。

1.2 診斷方法：患者頭部外傷后出現(xiàn)熊貓眼征，廣泛球結(jié)膜下瘀血斑，耳廓后瘀斑，伴有鼻腔及外耳道有血性液體流出，液體顏色逐漸變成淡血性、淡黃色至清亮?；蚴中g(shù)后切口敷料滲出較多，切口裂開、不愈合，漏出液體大多為淡黃色。顱底骨折經(jīng)常伴有腦神經(jīng)的損傷，需仔細(xì)檢查。實驗室檢查：有時漏出液與局部分泌物及血液難以區(qū)分，可以行實驗室檢查。測流出液體糖定量實驗，GLU在1.9 mmol/L（35 mg/dL）以上時，可以確定為腦脊液。具體漏口位置如不明確，可以通過顱底薄掃CT及顱底三維重建查找，也可以經(jīng)腰椎穿刺，注入水溶性非離子型對比劑，如碘普羅胺?；颊哳^低俯臥位，半小時后行CT掃描，大多可以發(fā)現(xiàn)漏口位置。

1.3 治療方法：對于大多數(shù)腦脊液漏患者，給予保守治療，能取得良好效果。根據(jù)患者情況采用頭高位、半臥位或坐位等體位治療。避免擤鼻，咳嗽，用力屏氣，保持大便通暢，禁止挖耳，摳鼻，清潔且勿堵塞鼻腔及外耳道，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者狀況，適當(dāng)應(yīng)用脫水藥物或服用減少腦脊液分泌藥物如醋氮酰胺等處理。大多數(shù)患者1～2周內(nèi)漏口愈合，腦脊液漏停止。少數(shù)患者經(jīng)以上保守治療后，腦脊液漏無明顯改善，可以行持續(xù)腰大池引流，也可以治愈。極少數(shù)患者腦脊液漏超過1個月者需手術(shù)修補漏口。

2 結(jié) 果

本組病例46例患者中經(jīng)體位引流等一般保守治療治愈40例。4例患者經(jīng)一般保守治療5 d不見好轉(zhuǎn)，行腰大池持續(xù)引流5～10 d，腦脊液漏愈合；剩余2例患者均為腦脊液鼻漏，顱前窩粉碎骨折嚴(yán)重，行腰大池引流無明顯效果，接近1個月未愈合，行顱底三維重建CT掃描，確定漏口位置，開顱行缺損處骨蠟封堵，生物膠肌肉填塞，取自體筋膜瓣加固，嚴(yán)密縫合硬膜，術(shù)后重新置腰大池引流5 d，腦脊液漏治愈。46例患者隨訪1～8個月，未復(fù)發(fā)。

3 討 論

腦脊液鼻漏原因多為外傷致前顱底骨折，顱前窩為眼眶頂板，十分薄弱，易破，兩側(cè)眶頂?shù)闹虚g是篩板，因顱底與硬膜粘連緊密，當(dāng)骨折累及眶頂和篩骨，顱底硬腦膜及蛛網(wǎng)膜同時被撕裂，可出現(xiàn)腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由單側(cè)或雙側(cè)鼻孔流出。若篩板或視神經(jīng)管骨折時，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷，若眼眶內(nèi)出血可導(dǎo)致眼球突出。如骨折線向中顱凹延伸，累及蝶骨，也可以出現(xiàn)鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。坐起時，鼻腔流液增加，平臥時減少。腦脊液鼻漏臨床上最多見，大多數(shù)經(jīng)保守治療可以治愈。少數(shù)病例因前顱底骨折漏口較大，或手術(shù)時未能用骨蠟封閉好額竇，硬膜縫合不嚴(yán)密，術(shù)中硬膜缺損未及時修補，這種情況可以行腰大池引流?？蛇xL3～4或L4～5棘突間隙置引流管，持續(xù)常壓引流。腰大池引流可以轉(zhuǎn)移腦脊液外漏方向，降低顱內(nèi)壓，腰大池引流可保留10～15 d，促進(jìn)漏口愈合。但需要注意的是控制成人引流量10 mL/h（2～5滴/分）左右比較合適，防止低顱壓及氣顱發(fā)生。在腰大池引流同時，要測顱內(nèi)壓，每天做腦脊液化驗，應(yīng)用抗生素，警惕顱內(nèi)感染發(fā)生。如患者腦水腫較重，顱內(nèi)壓偏高，禁用腰大池引流。

腦脊液耳漏原因為顱中凹骨折累及顳骨巖部骨室，當(dāng)腦膜、骨膜及鼓膜同時破裂時，有耳漏，所以發(fā)生率較鼻漏低。如鼓膜完整，腦脊液經(jīng)咽鼓管流向咽部，常誤診為鼻漏，患者可有耳內(nèi)流動異物感，耳鳴，聽力下降。因鼓膜較小，破裂后容易被凝血塊堵住漏口，所以腦脊液耳漏愈合最快，治愈率最高。手術(shù)引起腦脊液耳漏主要是因為術(shù)中乳突氣房開放，未用骨蠟封堵及硬膜縫合不嚴(yán)所致。腦脊液耳漏應(yīng)與中耳炎鑒別。少數(shù)慢性中耳炎也可以引起腦脊液耳漏。

腦脊液切口漏原因為開顱手術(shù)后，顱內(nèi)壓較高，腦脊液從縫合薄弱處流出。最根本防治方法是術(shù)中嚴(yán)密縫合硬腦膜及頭皮各層，術(shù)中硬膜缺損時，可以用顳肌筋膜、顱骨骨膜或人工硬膜修補。如出現(xiàn)腦脊液切口漏，經(jīng)抬高頭部或半臥位等治療，效果不佳，單純采用清創(chuàng)縫合頭皮漏口或應(yīng)用脫水藥物及腦脊液分泌抑制藥物，往往無效?？梢孕醒蟪爻掷m(xù)引流，通過改變腦脊液流動方向，有利于漏口愈合。特別注意的是在清創(chuàng)縫合漏口時，麻藥不要進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，以免引起脊髓休克。

總之，顱腦外傷及外傷手術(shù)后致腦脊液漏，大多采用改變體位，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，腰大池持續(xù)常壓引流是可以治愈的，僅有極少數(shù)腦脊液漏遷延不愈超過1個月的需要手術(shù)治療。

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