魯 旭 吳立勝 劉玉海 汪 宏

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨合肥市第一人民醫(yī)院綜合微創(chuàng)外科，合肥 230061)

·臨床論著·

經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝

魯 旭 吳立勝 劉玉海 汪 宏*

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨合肥市第一人民醫(yī)院綜合微創(chuàng)外科，合肥 230061)

目的探討經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal inguinal herniorrhaphy，TAPP)在治療腹股溝復(fù)發(fā)疝中的效果。方法回顧性分析我院2010年6月～2013年12月TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝28例的臨床資料。單側(cè)疝25例，雙側(cè)疝3例(2例為術(shù)中發(fā)現(xiàn))。斜疝13例，直疝15例。結(jié)果28例均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(60±15)min，術(shù)中出血量(30±5)ml，術(shù)后住院時(shí)間(4±1)d。3例術(shù)后腹股溝區(qū)輕微疼痛不適，口服非甾體止疼藥后緩解；4例血清腫，2例自行吸收，2例經(jīng)多次穿刺抽液后治愈。隨訪時(shí)間1～24個(gè)月，平均17個(gè)月，其中20例>12個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝避免了傳統(tǒng)前入路的解剖復(fù)雜性，手術(shù)安全、有效。

復(fù)發(fā)疝； 腹股溝疝； 經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)

復(fù)發(fā)性腹股溝疝是較難解決的問(wèn)題，因腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)明顯改變和術(shù)后組織粘連緊密，傳統(tǒng)的前入路手術(shù)分離疝囊困難，易出現(xiàn)出血、分離區(qū)域不夠大等問(wèn)題導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)。隨著腔鏡設(shè)備的發(fā)展和外科技術(shù)的成熟，經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)因其特有的優(yōu)勢(shì)，在腹股溝疝的修補(bǔ)中逐漸成為首選術(shù)式，尤其在復(fù)發(fā)疝中優(yōu)勢(shì)顯著。2010年6月～2013年12月，我院采用TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝28例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，均為男性，年齡36～81歲，平均62.5歲。初次修補(bǔ)術(shù)式：?jiǎn)渭兒蟊谛扪a(bǔ)5例，平片無(wú)張力疝修補(bǔ)18例，單純網(wǎng)塞治療2例，網(wǎng)塞加平片無(wú)張力疝修補(bǔ)3例。術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)3例，3年內(nèi)復(fù)發(fā)17例，5年內(nèi)復(fù)發(fā)4例，5年以上復(fù)發(fā)4例。單側(cè)疝25例，雙側(cè)疝3例(單側(cè)疝手術(shù)史，1例術(shù)前診斷雙側(cè)疝，2例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝)。斜疝13例，直疝15例。疝環(huán)口>4 cm 8例，<4 cm 20例。疝內(nèi)容物均為小腸及大網(wǎng)膜，無(wú)嵌頓。21例肥胖(體重指數(shù)32±4.5)，16例有慢性支氣管炎史。2例有前列腺手術(shù)史，1例闌尾切除術(shù)史(切口與腹股溝疝同側(cè))。

1.2 手術(shù)方法[1]

氣管插管全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在臍上緣做10 mm切口為觀察孔，置入10 mm trocar。CO2氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍水平為操作孔。進(jìn)入腹腔后，仔細(xì)辨認(rèn)內(nèi)環(huán)口，確定是斜疝還是直疝，并探查對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿性疝。弧形切開(kāi)內(nèi)環(huán)口上方腹膜，上下剝離腹膜，盡量拉出疝囊。對(duì)于較小的疝囊，復(fù)發(fā)一般不會(huì)粘連過(guò)緊，稍作努力即可分離拖回腹腔。對(duì)于較大、時(shí)間較久的疝，遠(yuǎn)端緊密粘連難以分離，適度分離后即可橫斷曠置。橫斷疝囊位置應(yīng)靠近腹膜，能將精索分離后即可結(jié)扎，再將近端疝囊游離至腹膜反折以下。如果直疝缺損較大，或者斜疝已破壞了內(nèi)環(huán)，將補(bǔ)片剪一個(gè)小口，補(bǔ)片小口包繞精索。分離輸精管、精索、腹壁下血管、Cooper韌帶、髂血管等，定位危險(xiǎn)三角、疼痛三角，以免損傷重要組織。放入合適的補(bǔ)片(強(qiáng)生公司15 cm×10 cm UMN3型補(bǔ)片)，用康派特醫(yī)用膠將補(bǔ)片固定于恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、腹直肌外側(cè)緣、髂恥束，鋪平，關(guān)閉腹膜。

2 結(jié)果

28例TAPP均獲得成功。手術(shù)時(shí)間(60±15)min，術(shù)中出血量(30±5)ml，術(shù)后住院時(shí)間(4±1)d。3例術(shù)后腹股溝區(qū)輕微疼痛不適，口服非甾體止疼藥后癥狀緩解。4例血清腫，其中2例自行吸收，2例分別經(jīng)3次和5次穿刺抽液后治愈。隨訪時(shí)間1～24個(gè)月，平均17個(gè)月，其中20例>12個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹股溝疝復(fù)發(fā)的原因及分類

腹股溝疝的復(fù)發(fā)，最根本原因均為肌恥骨孔未能得到有效的修復(fù)[2]。McVay等傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)只對(duì)腹股溝管的前壁和后壁加強(qiáng)而不修補(bǔ)腹橫層，可以說(shuō)是以新的解剖異常代替原有的解剖異常。無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)往往因補(bǔ)片相對(duì)過(guò)小和網(wǎng)塞的位置不確切而導(dǎo)致修補(bǔ)不充分引起復(fù)發(fā)。上述原因所致的新疝均為真性復(fù)發(fā)疝。此外，因傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)的局限性，可能有隱匿疝遺留，稱為假性復(fù)發(fā)疝。本組28例中，真性復(fù)發(fā)疝占75%(21/28)，假性復(fù)發(fā)疝占25%(7/28，含僅有的3例雙側(cè)疝和2例前列腺術(shù)史患者，另2例前次手術(shù)成功，僅為單純的新發(fā)疝)。3例雙側(cè)疝對(duì)側(cè)均為前次手術(shù)遺留的隱匿疝，2例前列腺手術(shù)史患者可能因前列腺手術(shù)造成組織粘連，恥骨膀胱間隙內(nèi)側(cè)未暴露完全，補(bǔ)片未能覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)，向外側(cè)移位造成補(bǔ)片相對(duì)過(guò)小導(dǎo)致復(fù)發(fā)?；颊咦陨砀啐g和腹壁薄弱也是復(fù)發(fā)的誘因。本組28例平均年齡62.5歲，且有21例肥胖，16例有慢性支氣管炎史。

3.2 腹股溝疝復(fù)發(fā)的解剖特點(diǎn)

患者行腹股溝疝前入路手術(shù)復(fù)發(fā)后，腹股溝管結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，解剖關(guān)系不清晰，而且再次形成的缺損面積往往較大，腹壁薄弱，使前入路手術(shù)修補(bǔ)時(shí)很容易損傷精索，引起陰囊血腫、疼痛等并發(fā)癥，加大再次復(fù)發(fā)的機(jī)率。其中真性復(fù)發(fā)的患者因肌恥骨孔部分被網(wǎng)片網(wǎng)塞等覆蓋，雖然實(shí)際缺損較大，但疝環(huán)口反而相對(duì)較小，形成外小內(nèi)大的燒瓶樣缺損，此類患者往往疝復(fù)發(fā)后內(nèi)容物較難回納，易出現(xiàn)嵌頓。此外，患者因行無(wú)張力疝修補(bǔ)后腹股溝區(qū)和內(nèi)環(huán)口因初次手術(shù)補(bǔ)片覆蓋，術(shù)后機(jī)體的機(jī)化修復(fù)，術(shù)中見(jiàn)到時(shí)多數(shù)都已呈冰凍樣粘連，沒(méi)有明顯的界限，前入路修補(bǔ)時(shí)強(qiáng)行分離解剖非常困難且易造成出血。

3.3 TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的優(yōu)勢(shì)

TAPP比傳統(tǒng)的前入路修補(bǔ)在治療復(fù)發(fā)疝上有明顯的優(yōu)勢(shì)[3～6]，已有循證研究表明TAPP術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)[7,8]。首先，可以用足夠大的疝修補(bǔ)材料覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，使該區(qū)域薄弱的腹橫筋膜得到加強(qiáng)，且補(bǔ)片位于肌恥骨孔內(nèi)側(cè)，符合壓力學(xué)原理，能對(duì)肌恥骨孔提供長(zhǎng)期有效的保護(hù)[2,9]。其次，TAPP不通過(guò)腹股溝區(qū)域，大大降低精索損傷的機(jī)率。再次，對(duì)于腹股溝復(fù)發(fā)疝，傳統(tǒng)前入路修補(bǔ)因初次術(shù)后解剖層次不清，手術(shù)難度大，腹壁薄弱范圍較廣，再次復(fù)發(fā)幾率較大。相比TAPP，傳統(tǒng)前入路手術(shù)往往需取出復(fù)發(fā)疝的補(bǔ)片，在實(shí)際中操作困難。TAPP避開(kāi)了粘連緊密的腹股溝區(qū)，直接在腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)，此間隙因有腹膜前脂肪，結(jié)構(gòu)疏松，基本不受初次手術(shù)后粘連的影響，手術(shù)難度明顯降低。最后，TAPP在直視下操作，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝，再次因隱匿疝遺留而造成復(fù)發(fā)的機(jī)率大大降低。

3.4 TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的技術(shù)要點(diǎn)

3.4.1 疝囊的分離及處理 對(duì)于復(fù)發(fā)疝疝囊的分離可能是與初發(fā)疝區(qū)別最多的地方，也是復(fù)發(fā)疝的手術(shù)難點(diǎn)。復(fù)發(fā)疝由于前次手術(shù)形成的粘連和植入的補(bǔ)片及網(wǎng)塞，使解剖結(jié)構(gòu)完全不同于初發(fā)疝。疝囊因粘連往往不能夠完全分離出來(lái)，而且包括疝環(huán)口的腹膜在內(nèi)，在分離時(shí)很容易出現(xiàn)腹膜破裂。關(guān)鍵是首先找出疝囊與精索結(jié)構(gòu)的界限，在明確兩者的界限后適度分離。對(duì)于較小的疝囊，一般不會(huì)粘連過(guò)緊，稍作努力即可分離拖回腹腔。對(duì)于較大、時(shí)間較久的疝，遠(yuǎn)端緊密粘連難以分離，適度分離后即可橫斷曠置，不用擔(dān)心損傷精索。橫斷疝囊位置應(yīng)靠近腹膜，能將精索分離后即可結(jié)扎，再將近端疝囊游離至腹膜反折以下。復(fù)發(fā)疝組織粘連緊密，所以疝囊橫斷后產(chǎn)生血清腫的可能相比初發(fā)疝小。本組術(shù)后血清腫14.3%(4/28)，可能是因復(fù)發(fā)疝組織粘連緊密，分離時(shí)反復(fù)牽拉損傷所致，此外，曠置的遠(yuǎn)端疝囊的確有增加血清腫的趨勢(shì)。

在TAPP治療復(fù)發(fā)疝過(guò)程中，橫斷疝囊后再分離會(huì)遇到有時(shí)兩邊的腹膜瓣不夠覆蓋補(bǔ)片的情況，考慮可能因再次手術(shù)緊密粘連使腹膜本身攣縮，以及分離時(shí)破損消耗所致。后期我們體會(huì)，對(duì)于疝囊不大的復(fù)發(fā)疝，可以直接橫貫疝環(huán)口剪開(kāi)腹膜，再分別向兩邊分離。原本的疝囊被一分為二至兩側(cè)的腹膜瓣上，分離難度相對(duì)降低，而且邊緣的疝囊組織在放置補(bǔ)片后剛好彌補(bǔ)了腹膜瓣本身攣縮缺損。這么做即使剛開(kāi)始分離粘連緊密的疝囊部分破損，也不會(huì)影響到后期兩側(cè)粘連相對(duì)較輕的腹膜瓣的完整性，分離后腹膜瓣可以充分覆蓋整張補(bǔ)片。

3.4.2 補(bǔ)片的處理及固定 復(fù)發(fā)疝補(bǔ)片處理主要分為舊補(bǔ)片及網(wǎng)塞的處理和新補(bǔ)片的放置。分離的范圍足夠而且補(bǔ)片足夠大，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔是對(duì)于任何一種疝處理的前提[6]。復(fù)發(fā)疝因初期手術(shù)的補(bǔ)片已加強(qiáng)了腹股溝區(qū)，此時(shí)內(nèi)側(cè)就變得相對(duì)薄弱，因而恥骨膀胱間隙需暴露完整，使補(bǔ)片完全覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔區(qū)域。尤其在有前列腺手術(shù)史的患者，恥骨膀胱間隙內(nèi)側(cè)因手術(shù)粘連分離困難，術(shù)中應(yīng)盡可能分開(kāi)將補(bǔ)片放置到位，減少?gòu)?fù)發(fā)可能。對(duì)于舊補(bǔ)片的處理，由于其在腹股溝區(qū)，靠近腹壁前方，即使粘連嚴(yán)重，但TAPP修補(bǔ)在腹膜前間隙，偏后方，兩者的影響并不是非常大，完全可以保留，同新的補(bǔ)片形成兩道防線，減小再次復(fù)發(fā)可能。與平片不同，網(wǎng)塞雖然是直接接觸腹膜的，即使粘連嚴(yán)重，但是它是初發(fā)疝填補(bǔ)疝環(huán)的重要部分，不可去除。TAPP術(shù)中可見(jiàn)大多真性新發(fā)疝，補(bǔ)片和網(wǎng)塞往往是疝囊壁的一部分，因此不能去除，以免擴(kuò)大缺損。對(duì)于TAPP補(bǔ)片是否固定尚有爭(zhēng)議[10～12]，目前多數(shù)學(xué)者建議使用釘合法，但術(shù)后常并發(fā)腹股溝區(qū)慢性疼痛[3,5,6]。對(duì)于初次疝的腔鏡治療，我們一般不固定，效果尚可[13]。但對(duì)于復(fù)發(fā)疝，考慮TAPP強(qiáng)調(diào)新的補(bǔ)片足夠大，且放置平整，固定補(bǔ)片可以減少補(bǔ)片移位和卷曲的可能，而且方便術(shù)中腹膜瓣縫合。本組28例均用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片，非釘合，因有研究表明醫(yī)用膠固定術(shù)后的慢性疼痛率小于釘合固定[14]。本組28例中僅3例術(shù)后腹股溝區(qū)輕微疼痛不適，口服非甾體止疼藥后癥狀即緩解，未轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期慢性疼痛。

綜上所述，TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝，避免了前入路的解剖復(fù)雜性，安全，有效，可行，短期內(nèi)未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)，但本組例數(shù)不多，隨訪時(shí)間較短，還需進(jìn)一步深入研究。

1 王存川，主編.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué).廣州:暨南大學(xué)出版社，2002.153-169.

2 馬頌章.疝外科實(shí)踐中的一些問(wèn)題.中華普通外科雜志，2009,24(11):865-867.

3 Peitsch WK.A modified laparoscopic hernioplasty (TAPP) is the standard procedure for inguinal and femoral hernias:a retrospective 17-year analysis with 1,123 hernia repairs.Surg Endosc,2014，28(2)：671-682.

4 張 輝，李健文，鄭民華,等.腹腔鏡與開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝對(duì)比研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(5):373-377.

5 Tatulli F,Chetta G,Caputi A,et al.Laparoscopic inguinal hernia repair: audit of our experience with laparoscopic trans-abdominal pro-peritoneal repair (TAPP).Chir Ital，2009，61(1):47-53.

6 Mahon D,Decadt B,Rhodes M.Prospective randomized trial of laparoscopic (transabdominal preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia.Surg Endosc，2003，17(9):1386-1390.

7 Li J,Ji Z,Li Y.Comparison of laparoscopic versus open procedure in the treatment of recurrent inguinal hernia: a meta-analysis of the results.Am J Surg，2013 Oct 16.[Epub ahead of print]

8 Yang J,Tong da N,Yao J,et al.Laparoscopic or Lichtenstein repair for recurrent inguinal hernia:a meta-analysis of randomized controlled trials.ANZ J Surg，2013，83(5):312-318.

9 李健文，鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的操作要點(diǎn).外科理論與實(shí)踐，2008,13(6)：516-519.

10 Teng YJ,Pan SM,Liu YL,et al.A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.Surg Endosc,2011,25(9):2849-2858.

11 Tam KW,Liang HH,Chai CY.Outcomes of staple fixation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair:a meta-analysis of randomized controlled trials.World J Surg,2010,34(12):3065-3074.

12 李健文，鄭民華，李華青，等.腹腔鏡全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)中補(bǔ)片固定與不固定的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).中華普通外科雜志，2007,22(6):440-442.

13 魯 旭，吳立勝，汪 宏.成人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)131例.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(5)：52-54.

14 黃圣旺，鄧玉娟，吳 偉，等.醫(yī)用膠應(yīng)用于腔鏡下腹股溝復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013,13(2):191-192.

(修回日期：2014-03-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ClinicalExperienceofTransabdominalPreperitonealInguinalHerniorrhaphyforRecurrentInguinalHernia

LuXu,WuLisheng,LiuYuhai,etal.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,No.3HospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China

ObjectiveTo explore the effect of transabdominal preperitoneal inguinal herniorrhaphy (TAPP) on the treatment of recurrent inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 28 cases of recurrent inguinal hernias treated by TAPP from June 2010 to December 2013 in our hospital were analyzed retrospectively. It included 25 cases of unilateral hernia and 3 cases of bilateral hernia (including 2 cases found during the surgery); 13 cases of indirect hernia and 15 cases of direct hernia.ResultsAll 28 cases of TAPP were completed successfully. The operative time was (60±15) min, the intraoperative blood loss was (30±5) ml and the length of postoperative hospital stay was (4±1) d. Three patients had slight inguinal pain and relieved after taking non-steroidal anti-inflammatory drugs orally; 4 patients had scrotal seroma, which were absorbed in 2 cases and cured by repeated paracentesis. All the cases were followed up for 1-24 months (average, 17 months), among which 20 cases were followed up for more than 12 months. No recurrence was found.ConclusionTAPP is safe and effective for recurrent hernia, and free from separating complicated tissue adhesion required by traditional open surgery.

Recurrent hernia; Inguinal hernia; Transabdominal preperitoneal(TAPP)

R656.2+1

：A

：1009-6604(2014)04-0331-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.013

2013-12-25)

*通訊作者，E-mail：whsurgery1958@163.com