周 毅 沈 翀 閻家駿 潘建剛

(紹興市人民醫(yī)院 浙江大學紹興醫(yī)院泌尿外科，紹興 312000)

·臨床論著·

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合套石網(wǎng)籃治療ESWL排空障礙的輸尿管上段結(jié)石合并腎盞結(jié)石

周 毅 沈 翀 閻家駿 潘建剛

(紹興市人民醫(yī)院 浙江大學紹興醫(yī)院泌尿外科，紹興 312000)

目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)聯(lián)合套石網(wǎng)籃治療體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)排空障礙的腎盞及輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法2009年4月～2012年8月采用PCNL聯(lián)合套石網(wǎng)籃治療ESWL排空障礙的輸尿管上段結(jié)石合并腎盞結(jié)石78例。B超定位，58例腎盞結(jié)石長徑<1 cm或分布于單組腎盞，采用微通道經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石；20例腎盞結(jié)石長徑>1 cm或分布于多組腎盞采用新型經(jīng)皮腎鏡標準通道下氣壓彈道或超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石。結(jié)果78例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間52～98 min，平均61 min。71例一期取凈結(jié)石，結(jié)石取凈率91.0%(71/78)；2例二期碎石后取凈；3例輔助行ESWL治療；2例因殘留結(jié)石較小藥物排石排出。住院5～12 d，平均7.2 d。無胸膜及其他重要臟器損傷，無大出血等嚴重并發(fā)癥。78例隨訪3個月，未見結(jié)石殘留。結(jié)論PCNL術(shù)中聯(lián)合套石網(wǎng)籃可減少皮腎穿刺通道數(shù)，避免大出血及集合系統(tǒng)狹窄風險，是處理ESWL排空障礙的腎盞及輸尿管上段結(jié)石恰當?shù)倪x擇。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 套石網(wǎng)籃； 腎盞結(jié)石； 輸尿管上段結(jié)石

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)及器械的進步，大多數(shù)復雜性上尿路結(jié)石可通過體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或輸尿管鏡碎石及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)處理。輸尿管上段較大結(jié)石由于結(jié)石停留時間長,刺激輸尿管黏膜形成炎癥性息肉包裹結(jié)石,合并腎中重度積水,造成輸尿管迂曲、成角，采用ESWL或輸尿管鏡治療效果差,同時腎盞結(jié)石尤其腎下盞結(jié)石受解剖結(jié)構(gòu)影響導致ESWL后結(jié)石排空率低，開放手術(shù)治療創(chuàng)傷較大且結(jié)石取凈率低。我院2009年4月～2012年8月采用PCNL聯(lián)合套石網(wǎng)籃治療ESWL排空障礙的輸尿管上段結(jié)石合并腎盞結(jié)石78例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組78例，男51例，女27例。年齡23～61歲，平均45歲。左側(cè)47例，右側(cè)31例。陽性結(jié)石65例，陰性結(jié)石13例。均為輸尿管上段結(jié)石合并腎盞結(jié)石，其中合并腎中盞和(或)下盞多發(fā)結(jié)石65例，腎上盞多發(fā)結(jié)石8例，腎鑄型結(jié)石5例。腎盞結(jié)石長徑0.8～1.8 cm，平均1.0 cm。腎盞及輸尿管結(jié)石總長徑均>2.5 cm。輸尿管結(jié)石均位于L4椎體橫突以上，長徑0.8～2.2 cm,11例合并輸尿管息肉。78例均有腎積水，其中輕度18例，中度45例，重度15例。術(shù)前均行至少一次ESWL，術(shù)前常規(guī)行B超、靜脈腎盂造影或CT平掃或泌尿系造影(CTU)等明確診斷。

病例選擇標準：①腎盞多發(fā)結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石；②結(jié)石總長徑>2.5 cm；③含結(jié)石腎小盞≥3個；④輸尿管結(jié)石行ESWL治療無效；⑤無嚴重心肺功能及凝血機制障礙。

1.2 方法

1.2.1 器械、設備 德國Wolf公司F20.8新型經(jīng)皮腎鏡,國產(chǎn)F11.5李遜腎鏡，液壓灌注泵，瑞士EMS公司氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，鱷嘴鉗及套石網(wǎng)籃，美國Cook公司18G腎穿刺針，筋膜擴張器及F16～F22peel-away鞘。

1.2.2 手術(shù)方法 58例腎盞結(jié)石長徑<1 cm或分布于單組腎盞者采用微通道經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石；20例腎盞結(jié)石長徑>1 cm或分布于多組腎盞采用新型經(jīng)皮腎鏡標準通道下氣壓彈道或超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石。全麻后取膀胱截石位。通過導絲逆行放置F7輸尿管導管，外接生理鹽水持續(xù)滴注建立人工腎積水。改俯臥位后在B超定位下于患側(cè)第11肋間或第12肋下緣、腋后線與肩胛下角線之間穿刺目標腎盞。采用18G腎穿刺針,穿刺深度5～12 cm,平均6 cm。多選擇腎中后組或腎上盞進行穿刺，便于腎鏡進入輸尿管上段，有尿液溢出后置入導絲，切開皮膚少許后用筋膜擴張器沿導絲擴張至F16、F18或F22,再推入F16、F18或F22鏡鞘，置入腎鏡，找到結(jié)石后采用氣壓彈道或超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)粉碎結(jié)石。碎石過程中,先將結(jié)石擊成較小碎塊,然后用鱷嘴鉗取出塊狀碎石,剩下細沙樣結(jié)石吸出或沖洗出來。對于位于盞頸較為狹長的腎盞內(nèi)或輸尿管位置較低的上段結(jié)石，因角度關(guān)系無法在原處直視下碎石，用套石網(wǎng)籃套取結(jié)石后移位至腎盂內(nèi)或腎盂輸尿管移行處再碎石治療。鑄型結(jié)石較大、分布多個腎盞者估計單通道碎石困難者，加行較小通道F14行二通道碎石；結(jié)石分布于數(shù)個腎盞內(nèi)者，用套石網(wǎng)籃套取結(jié)石移行至腎盂處碎石，常規(guī)未另外加行皮腎穿刺通道碎石。術(shù)后常規(guī)放置F6雙J管和F16或F18腎造瘺管。術(shù)后5～7 d復查泌尿系平片(KUB)或CT明確結(jié)石有無殘留及雙J管位置情況,常規(guī)術(shù)后7 d拔除腎造瘺管，術(shù)后4～6周拔除雙J管,若有結(jié)石殘留行二期碎石或ESWL治療。

2 結(jié)果

78例經(jīng)皮腎穿刺通道均成功建立。74例一期碎石排出,4例因通道建立時出血影響視野放置腎造瘺管7 d后二期碎石成功。78例手術(shù)時間52～98 min，平均61 min；術(shù)中出血量60～180 ml，平均80 ml。術(shù)后5～7 d復查KUB，71例一期取凈結(jié)石，結(jié)石清除率91.0%(71/78)；2例殘留結(jié)石較大，經(jīng)原通道二期碎石取石成功；3例殘留結(jié)石行ESWL碎石；2例因殘留結(jié)石較小藥物排石排出。住院5～12 d,平均7.2 d。術(shù)后均保持造瘺管及導尿管通暢,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素抗炎治療。術(shù)后活動性肉眼血尿2例，經(jīng)保守治療無效后行腎動脈栓塞治療后痊愈，無胸膜、腸管等其他臟器損傷，無嚴重感染、尿漏等并發(fā)癥發(fā)生。78例隨訪3個月，CTU或靜脈腎盂造影檢查未見明顯輸尿管、腎盂、腎盞狹窄，30例無腎積水，35例腎積水<1 cm，8例輕度腎積水，5例中度腎積水。

3 討論

同側(cè)腎結(jié)石尤其腎盞結(jié)石合并輸尿管結(jié)石臨床上較多見，隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展，PCNL已成為治療上尿路結(jié)石的重要治療手段[1]。作為一種比較成熟的微創(chuàng)手術(shù),在妥善解決穿刺通道建立過程中及術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥后,PCNL因碎石清石的高效性及治療范圍的廣泛性(理論上可處理任何部位的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石)在目前仍有較廣闊的應用空間。PCNL因治療上尿路結(jié)石的優(yōu)越性,即使有腎臟解剖異常也安全有效[2]。美國泌尿外科協(xié)會(American Urology Association，AUA)診療指南已將PCNL推薦為復雜性腎結(jié)石的首選治療手段[3]。上尿路多部位多發(fā)結(jié)石病情較為復雜，治療上應根據(jù)病情制定個體化治療方案，臨床上以往治療同側(cè)腎、輸尿管結(jié)石采用ESWL或輸尿管鏡碎石先處理輸尿管結(jié)石，待輸尿管結(jié)石排空后再處理腎結(jié)石。腎盞結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石因解剖位置的特殊性,即使較小的結(jié)石行ESWL后結(jié)石排空率也不高,Sorensen等[4]報道直徑0.5～1.5 cm結(jié)石ESWL治療后無石率僅為67%。究竟是什么因素影響腎下盞結(jié)石的排空呢？多數(shù)學者認為與腎下盞的解剖因素有關(guān)。因此，對于同側(cè)輸尿管結(jié)石合并腎盞結(jié)石尤其是腎中下盞結(jié)石，因結(jié)石排空率低，反復多次碎石方法多不可取，傳統(tǒng)開放手術(shù)對于腎盞結(jié)石也缺乏有效的治療手段，同時治療輸尿管及腎結(jié)石，手術(shù)切口較長，創(chuàng)傷較大,腎盞結(jié)石即使勉強取出,術(shù)中、術(shù)后或遠期也有大出血、腎盞頸狹窄、腎積水、腎萎縮、腎功能不全的風險。因此,我們認為處理同側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石尤其是腎盞結(jié)石行PCNL有較大優(yōu)勢。

3.1 手術(shù)經(jīng)驗體會

我們有以下幾點體會：①PCNL術(shù)中聯(lián)合應用套石網(wǎng)籃可減少皮腎通道數(shù)，對于位于數(shù)個腎盞內(nèi)或輸尿管上段的結(jié)石，因穿刺鞘或鏡體與腎盞或輸尿管之間角度關(guān)系，無法在原處直視下碎石，宜先用套石網(wǎng)籃套取結(jié)石后移位至腎盂內(nèi)或腎盂輸尿管交界處，再行碎石取石,避免因鏡體強行擴張通過腎盞頸及在輸尿管內(nèi)反復碎石取石，損傷輸尿管黏膜及穿孔，導致術(shù)后腎盞黏膜損傷、撕裂、出血致遠期腎盞頸狹窄,腎盞積水或輸尿管狹窄。②根據(jù)結(jié)石部位選擇穿刺及建立造瘺通道是PCNL成功的前提和關(guān)鍵。選擇穿刺通道的原則是有利于最大限度地取出結(jié)石,解除腎盂出口和輸尿管梗阻。一般首選腎中后組或腎上盞進行穿刺,便于腎鏡進入輸尿管上段,上盞通道對上盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石處理較理想，中盞通道對中盞及腎盂結(jié)石處理較理想。③輸尿管結(jié)石位于L4橫突水平以上者，只要穿刺通道建立良好，一般都能在經(jīng)皮腎鏡下原位碎石或用套石網(wǎng)籃套住結(jié)石后上移至腎盂內(nèi)或腎盂輸尿管交界處再行碎石取石，無須加用輸尿管鏡碎石或ESWL治療。④穿刺定位時B超探頭操作靈活,可在各個軸線觀察腎臟,測量方便,可幫助術(shù)者對腎臟及結(jié)石進行全方位的了解,實時觀測進針方向與深度。可以看清結(jié)石合并積水的腎盞，不需要造影劑，腎積水明顯者或有經(jīng)驗的醫(yī)師甚至可直接經(jīng)皮從腎盞穹隆處穿刺，從而實現(xiàn)較短的穿刺路徑及較小的損傷。由于B超對鹿角形結(jié)石辨認困難，術(shù)前最好同時行結(jié)石正側(cè)位檢查或CT三維重建,盡可能在術(shù)前掌握結(jié)石的詳細情況，有助于腎穿刺通道的建立及提高結(jié)石清除率。⑤術(shù)中使用F11.5李遜腎鏡甚至可用F8.0/9.8輸尿管鏡，擺動范圍可較大，有助于到達大部分腎盞，甚至可以到達盞頸較為狹長的腎盞。不足之處是碎石器械通道較小，碎石及取石手段較為單一，手術(shù)時間較長，且出水較小[5]。對于輸尿管上段結(jié)石合并腎鑄型結(jié)石宜行標準通道新型經(jīng)皮腎鏡，使用EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)碎石，因其秉承傳統(tǒng)PCNL的大工作通道,吸取了MPCNL微造瘺技術(shù)的優(yōu)點，大大提高了碎石清石效率[6]。其操作通道較大，能進行多種能量形式的腔內(nèi)碎石并進行自由轉(zhuǎn)換，避免頻繁更換探桿[7]，且負壓吸引裝置減少碎石時腎盂內(nèi)壓力，具有手術(shù)時間短、清石率高、低壓灌注及感染率低等優(yōu)點，對于鑄型結(jié)石尤其是感染性結(jié)石具有無可比擬的優(yōu)勢。⑥對于合并感染的病例，術(shù)前需要使用敏感抗生素控制感染后再手術(shù)較為安全，AUA診療指南建議所有經(jīng)皮腎鏡下碎石患者均需要預防性使用抗生素[8]，術(shù)中結(jié)石和腎盂尿液培養(yǎng)較中段尿培養(yǎng)更能預測術(shù)后潛在尿膿毒癥的發(fā)生及指導術(shù)后抗感染用藥[9，10]。

3.2 并發(fā)癥防治

PCNL最主要的并發(fā)癥是術(shù)中和術(shù)后大出血,出血原因在于腎段或葉間動脈的損傷,盲目多針穿刺,擴張管進腎過度,擴張通道過大導致腎裂傷,是大出血的主要原因[11]。因此，建立穿刺通道時切皮時宜用尖刀切至皮下，用擴張器鈍性分離肌肉組織，避免肋間及肌肉血管損傷。筋膜擴張器應采用邊旋轉(zhuǎn)邊擠壓推進的方式，切不可用暴力，對腎皮質(zhì)較薄的患者，擴張時忌用力過度形成腎穿通傷，擴張深淺可根據(jù)穿刺針進針深度作為標記，寧淺勿深，避免損傷對側(cè)腎實質(zhì)[12]。腎盞頸狹小的病例，腎鏡擺動不宜過大，避免撕裂腎盞頸部，引起動脈性出血。本組58例采用F16甚至F14微通道碎石，對腎實質(zhì)的損傷小，出血少。部分術(shù)中出血采用沿導絲向腎通道插入一個較大的筋膜擴張器填塞壓迫止血,一般20～30 min后出血停止,沖洗夾除血塊后可繼續(xù)操作,若再出血,應停止操作,插入相應口徑的腎造瘺管,夾閉腎造瘺管產(chǎn)生壓迫止血。術(shù)后給予補液、止血藥物,必要時輸血等處理，待血止1周行二期PCNL。

總之,PCNL聯(lián)合套石網(wǎng)籃同時處理排空障礙的腎盞、輸尿管上段結(jié)石,具有較好的療效，是處理排空障礙的腎盞及輸尿管上段結(jié)石恰當?shù)倪x擇。在未配置輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡技術(shù)尚不成熟的醫(yī)院有較大的應用空間，術(shù)前充分準備和熟練的操作技能是手術(shù)成功的必備條件。

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(修回日期：2013-11-07)

(責任編輯：李賀瓊)

PercutaneousNephrolithotomywithDormiaBasketforCalycealandUpperUreteralCalculiFollowingFailureofESWL

ZhouYi,ShenChong,YanJiajun,etal.

DepartmentofUrology,ShaoxingPeople’sHospital,ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity,Shaoxing312000，China

ObjectiveTo explore the efficacy of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for calyceal and upper ureteral calculi following failure of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL).MethodsA total of 78 patients with calyceal and upper ureteral calculi underwent PCNL with dormia basket from April 2009 to August 2012 after treatment failure with ESWL. Under the guidance of ultrasonography, we performed mini-tract percutaneous pneumatic lithotripsy on 58 cases of calyceal calculi with a diameter of less than 1 cm or located in a single set of calyces; we performed standard-tract percutaneous pneumatic lithotripsy or combined pneumatic and ultrasound lithotripsy on 20 cases of calyceal calculi with a diameter of more than 1 cm or located in multiple sets of calyces.ResultsAll 78 operations were performed successfully. The operative time was 52-98 min (average, 61 min). The stones in 71 cases were removed completely with the stone clearance rate of 91.0% (71/78); stones were cleared in 2 cases during the second surgery; 3 cases

ESWL; 2 cases underwent drug therapy and stones were discharged due to their small size. The hospital stay was 5-12 d (average, 7.2 d). No injury of pleura or other vital organs occurred. No massive haemorrhage or other severe complications occurred. During the follow-up of 3 months, no residual stones were found in all the 78 cases.ConclusionsPCNL with dormia basket is safe and effective for the treatment of calyceal and upper ureteral calculi following failure of ESWL. It can decrease percutaneous renal channels, reduce the risk of massive bleeding and stenosis of renal collecting system.

Percutaneous nephrolithotomy; Dormia basket; Calyceal calculi; Upper ureteral calculi

R693+.4;R692.4

：A

：1009-6604(2014)04-0344-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.018

2013-06-20)