謝圣陶 陳廣瑜

(西安市航天總醫(yī)院泌尿外科，西安 710100)

·臨床論著·

斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡處理輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石

謝圣陶 陳廣瑜

(西安市航天總醫(yī)院泌尿外科，西安 710100)

目的探討斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡處理輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的安全性及有效性。方法2009年1月～2012年10月，采取斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石67例，氣管插管全麻，先行經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石，向下移位結(jié)石再行輸尿管鏡將移位結(jié)石碎石并經(jīng)工作通道沖出。結(jié)果67例手術(shù)均一次完成，手術(shù)時(shí)間46～106 min，平均76 min。一次結(jié)石清除率92.5%(62/67)，結(jié)石殘留5例，配合ESWL 2周后結(jié)石完全清除。均無(wú)大出血、輸尿管撕脫、臟器損傷等并發(fā)癥。結(jié)論斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡處理輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石具有體位舒適，避免術(shù)中體位變換帶來(lái)的不便，手術(shù)時(shí)間短，有利于術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)，碎石取石效果好，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，治療的安全性高，值得臨床推廣。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 輸尿管鏡； 輸尿管上段結(jié)石； 斜仰臥截石位

輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石[1]通常指結(jié)石體積較大、輸尿管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)患者生活質(zhì)量和腎功能影響較大而臨床處理復(fù)雜、手術(shù)效果欠佳的一類常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是安全、有效的治療方法[2]。術(shù)前需截石位輸尿管內(nèi)置入支架制造人工腎積水及防止結(jié)石移位，但仍有部分結(jié)石可能進(jìn)入中段輸尿管，使結(jié)石清除率明顯降低。PCNL常采用俯臥位[3]，存在體位不舒適、影響呼吸循環(huán)等弊端，術(shù)中需要變換體位及再次消毒鋪巾，使手術(shù)連貫性受到影響。我院2009年1月～2012年10月采取斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石67例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組67例，男39例，女28例。年齡24～57歲，平均40.5歲。均有腰背部疼痛、反復(fù)泌尿系感染及血尿病史。病程1周～5個(gè)月，平均2.4月，其中病程>8周24例。超聲、雙腎CT及靜脈腎盂造影檢查明確診斷。左側(cè)32例，右側(cè)31例，雙側(cè)4例。輸尿管上段結(jié)石53例，上段結(jié)石合并中下段結(jié)石10例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石4例。結(jié)石最大徑1.7～3.2 cm，平均2.4 cm，其中結(jié)石最大徑>2 cm 47例。造影提示輸尿管狹窄及息肉形成13例。54例合并腎積水，其中重度13例，中度23例，輕度18例?；紓?cè)有手術(shù)史49例，包括12例輸尿管鏡碎石術(shù)，7例開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，30例1～3次體外震波碎石術(shù)(ESWL)，其余均為首次治療。合并糖尿病7例，高血壓14例。

參照孫穎浩等[1]提出的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下2項(xiàng)或以上者確定為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石：①結(jié)石停留在輸尿管內(nèi)超過(guò)8周，結(jié)石最大徑>0.8 cm；②超聲提示患側(cè)中度以上腎積水，IVU檢查提示造影劑無(wú)法通過(guò)結(jié)石；③結(jié)石以下通過(guò)造影顯示輸尿管扭曲或狹窄；④結(jié)石以下輸尿管息肉形成；⑤合并中段結(jié)石。排除感染性疾病及血液系統(tǒng)疾病、未控制的糖尿病，心肺等重要臟器功能不全等。

1.2 方法

氣管插管全麻，健側(cè)臥位，墊腋墊、腰墊，健側(cè)手臂伸展，患側(cè)手臂彎曲放于手架上固定。將患者后仰30°～45°，臀部后方置小枕，健側(cè)腰腹部墊沙袋，防止患者側(cè)向移位并將腰部頂高以協(xié)助顯露穿刺區(qū)?；紓?cè)腿屈膝內(nèi)收略外展置于腳架固定，健側(cè)腿屈膝置于外展的水平板上。擺放完成后患者整體成斜向截石位。常規(guī)消毒鋪巾，B超引導(dǎo)12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)穿刺腎盞，穿刺成功后退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張到F16～F18，并留置相應(yīng)工作鞘，沿工作鞘進(jìn)鏡(采用德國(guó)Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡)觀察，找到腎盂輸尿管連接處，向輸尿管上段方向入鏡，看清結(jié)石后工作鞘頂住結(jié)石用鈥激光(科醫(yī)人火星系列，100 W)直視下將結(jié)石擊碎，并將殘石鉗出或用水沖洗出體外。經(jīng)尿道輸尿管鏡進(jìn)入同側(cè)輸尿管，如為中段結(jié)石，碎石后將結(jié)石沖入輸尿管上段再經(jīng)工作鞘取出。置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6雙J管，常規(guī)置鏡觀察雙J管位置良好，留置F16腎造瘺管。術(shù)后3天復(fù)查KUB，7天拔除造瘺管，一般4周拔除雙J管。

2 結(jié)果

67例碎石取石術(shù)均單通道完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中血壓、心率、呼吸、氧飽和度均正常。手術(shù)時(shí)間46～106 min，平均76 min。一次結(jié)石清除率92.5%(62/67)，殘留結(jié)石5例，2周后行ESWL，復(fù)查KUB結(jié)石均清除。6例術(shù)后發(fā)熱，體溫37.6～38.7 ℃，行血培養(yǎng)予以敏感抗生素治療2～4 d體溫正常。術(shù)后住院5～8 d，平均6.7 d。無(wú)術(shù)中大出血，無(wú)輸尿管撕脫、胸膜損傷、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查腹部平片提示雙J管位置良好。所有患者隨訪3～12個(gè)月，平均6.5月，腰背部疼痛癥狀完全緩解，無(wú)反復(fù)泌尿系感染。復(fù)查雙腎CT及腹部平片未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，生化腎功能檢查無(wú)異常。

3 討論

臨床上用于復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法主要是微創(chuàng)治療，常用的有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URSL)、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)等[4]。張旭等[5]認(rèn)為RLU的適應(yīng)證主要為：ESWL或輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石；不適于行ESWL或輸尿管鏡者，如結(jié)石較大、質(zhì)硬、局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有炎性息肉包裹者；輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)治療者。對(duì)于復(fù)雜輸尿管結(jié)石，部分患者已經(jīng)有過(guò)開(kāi)放手術(shù)史，使得腔鏡操作難度明顯增加。而URSL因輸尿管慢性炎癥、扭曲、息肉使得進(jìn)鏡困難，同時(shí)在碎石過(guò)程中部分結(jié)石漂入腎內(nèi)，明顯增加了術(shù)后殘石率。2011版尿石癥診斷治療指南[6]認(rèn)為輸尿管上段L4平面以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.5 cm的結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL治療無(wú)效且輸尿管鏡治療失敗的上段輸尿管結(jié)石是PCNL的適應(yīng)證。PCNL已成為治療復(fù)雜腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的重要方法[7，8]。俯臥位與側(cè)臥位是PCNL術(shù)的主要手術(shù)體位，俯臥位具有術(shù)野廣闊、操作空間大等優(yōu)點(diǎn)[9，10]，是PCNL的標(biāo)準(zhǔn)體位。但可影響患者的呼吸和循環(huán)功能，特別是對(duì)于肥胖、有心肺疾病的患者[11]，在手術(shù)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)有效地進(jìn)行監(jiān)護(hù)，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大；另外，俯臥位時(shí)由于腹部受到擠壓，結(jié)腸后移，有造成結(jié)腸損傷甚至腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此許多學(xué)者嘗試采用其他體位下的PCNL，包括側(cè)臥位、平臥位及斜仰臥位，均取得了不錯(cuò)的療效[13]。但不管采用何種體位，均須常規(guī)先截石位逆行插輸尿管導(dǎo)管，然后變換成相應(yīng)體位進(jìn)行PCNL，多次的體位變化增加了操作，延長(zhǎng)了麻醉及手術(shù)時(shí)間，增加了護(hù)士的工作量，同時(shí)也增加了手術(shù)器械污染的危險(xiǎn)。

我們采用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡處理輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石還有其他優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中可同時(shí)處理腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，對(duì)于同側(cè)較小的輸尿管結(jié)石可直接碎石，對(duì)于較大的輸尿管結(jié)石可推入腎盂后再碎石，一次碎石率高。②部分接近中段的輸尿管上段結(jié)石患者，PCNL碎石時(shí)結(jié)石很容易下移至輸尿管中下段，且因碎石阻塞影響雙J管的置入；部分患者因腎盂輸尿管黏膜損傷嚴(yán)重，不能順行經(jīng)皮腎鏡下留置雙J管，可經(jīng)尿道輸尿管鏡處理結(jié)石后逆行留置雙J管。順行經(jīng)皮腎鏡和逆行輸尿管鏡的聯(lián)合操作，術(shù)中不需反復(fù)更換體位、消毒和鋪巾，提高了結(jié)石清除率，有效縮短了手術(shù)時(shí)間。③患者呼吸、循環(huán)功能不受體位影響，醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)有效地對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)，可避免手術(shù)過(guò)程中因體位導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)不良事件。④如需中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)時(shí)可直接進(jìn)行，不需更換體位。本組67例手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)大出血，輸尿管撕脫，胸膜、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，且結(jié)石清除率高，一次結(jié)石清除率為92.5%，手術(shù)時(shí)間短，證實(shí)斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石是一種安全、有效的手術(shù)方法。

綜上所述，斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石安全可行，體位舒適，避免了術(shù)中體位變換帶來(lái)的不便；手術(shù)時(shí)間短，使得外科醫(yī)生的術(shù)中操作和麻醉師的術(shù)中觀察都比較方便；有利于術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)，碎石取石效果好，并發(fā)癥少，兼顧了仰臥位及俯臥位的優(yōu)點(diǎn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，提高了手術(shù)效率，提高了治療的安全性，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

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(修回日期：2014-01-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ApplicationofPercutaneousNephrolithotomyCombinedwithUreteroscopyinSupineAnterolateralLithotomyPositionfortheManagementofComplicatedUpperUretericCalculi

XieShengtao,ChenGuangyu.

DepartmentofUrology,Xi’anAerospaceGeneralHospital,Xi’an710100,China

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with ureteroscopy in supine anterolateral lithotomy position for the management of complicated upper ureteric calculi.MethodsFrom January 2009 to October 2012, 67 patients underwent PCNL combined with ureteroscopy in supine position under general anesthesia. Renal calculi was treated with PCNL, and then ureteroscopy was used to break and wash out the residual calculi.ResultsAll the 67 surgeries were completed successfully. Operation time was 46-106 min (average, 76 min); stone clearance rate was 92.5% (62/67); residual stone was found in 5 cases and were completely removed two weeks after ESWL. No massive hemorrhage, ureteral avulsion, pleura, abdominal organ injury or other complications occurred.ConclusionsPCNL combined with ureteroscopy in supine anterolateral lithotomy position for the treatment of complicated upper ureteric calculi is safe and effective. It has shorter operative time and is convenient for the patients.

Percutaneous nephrolithotomy; Ureteroscopy; Upper ureteric calculi; Supine anterolateral position

R693+.4

：A

：1009-6604(2014)04-0348-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.019

2013-11-25)