劉曉婷 宋立公

（山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

中風(fēng)病病機(jī)理論的再探討

劉曉婷 宋立公

（山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

中風(fēng)病病機(jī)探討

中風(fēng)病是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)火痰瘀，導(dǎo)致腦脈瘀阻，臨床以突然昏仆、不醒人事、半身不遂、口舌歪斜、舌謇語(yǔ)澀、偏身麻木為主癥的一種常見病和多發(fā)病。因其起病急驟、變化多端，與風(fēng)“善行而數(shù)變”的特征類似，故稱為中風(fēng)。

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)于中風(fēng)病的記載，隨后歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因、病位、病機(jī)、診斷、治療等方面的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了巨大的變化，不同時(shí)代、甚至同時(shí)代的醫(yī)家對(duì)于本病的理解都有很大的不同，其致病因素的廣泛性、病機(jī)理論的多樣性是其他疾病所不能比擬的。在唐宋以前，“外風(fēng)論”是主流思想，唐宋以后，“內(nèi)風(fēng)論”逐漸成為中風(fēng)病的主流思想。金元時(shí)期，以劉完素、李東垣、朱丹溪為代表的一些醫(yī)家反對(duì)外風(fēng)學(xué)說，認(rèn)為中風(fēng)病是由于多種內(nèi)因所致，如劉完素的火熱論，朱丹溪的陰虛痰火論，葉天士的肝風(fēng)論，王清任的氣虛論，近代張伯龍的氣火痰論，等等。到了近現(xiàn)代，隨著西醫(yī)學(xué)的傳入和解剖學(xué)的發(fā)展，理論體系逐漸完善，眾醫(yī)家提出了一系列新的理論觀點(diǎn)，形成了目前公認(rèn)的辨證論治體系，提出風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽(yáng)亢6種常見的病理因素。但豐富多彩的理論體系并沒能給臨床療效帶來本質(zhì)上的提高，因此，筆者有理由認(rèn)為目前的理論可能存在一些局限，面面俱到的病因病機(jī)學(xué)說模糊了疾病發(fā)展變化中的主次關(guān)系，失去了對(duì)于疾病本質(zhì)的揭示，據(jù)此提出的治則、方藥在臨床治療中的療效也不能盡如人意。筆者多年來致力于研究歷代醫(yī)家關(guān)于中風(fēng)病的論述，并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，在中風(fēng)病的病機(jī)方面提出幾點(diǎn)見解如下。

1 定位

中風(fēng)病定位在何處，自古以來含糊不清，眾醫(yī)家各執(zhí)一詞，但總起來看始終在中樞（腦、清竅）和周圍（營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)）之間搖擺。

1.1 營(yíng)衛(wèi)《靈樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)。榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。很多人認(rèn)為這句話提示了“正虛邪盛”是其病機(jī)，卻忽視了“內(nèi)居榮衛(wèi)”的定位觀點(diǎn)。王清任認(rèn)為，“人身有十分之氣，若虧五成，則不能周流全身，或只行于左不行于右，或只行于上不行于下，于是半身不遂”。顯然無論《靈樞》、還是王清任都認(rèn)為本病的病位在營(yíng)衛(wèi)。

1.2 清竅《素問·生氣通天論》云“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“血之于氣，并走于上，則為大厥”。葉天士謂“迅折風(fēng)火上騰之威，使清空諸竅無使?jié)崽祲鸦鹈杀巍?。上述觀點(diǎn)認(rèn)為中風(fēng)之病所在清竅。

1.3 經(jīng)絡(luò)與臟腑《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》中記載“邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪在于經(jīng)，即重不勝，邪入于腑，即不識(shí)人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。李東垣則把中風(fēng)分為3個(gè)層次，“中血脈則口眼歪斜、中腑則肢節(jié)廢、中臟則性命危急”。上述觀點(diǎn)認(rèn)為中風(fēng)病病位或在經(jīng)絡(luò)或在臟腑。

1.4 腦隨著西醫(yī)的傳入以及解剖學(xué)的發(fā)展，近代醫(yī)家已經(jīng)接受了中風(fēng)病病位在腦的觀點(diǎn)。某些醫(yī)家引用道家的“元神”術(shù)語(yǔ)，認(rèn)為“腦為元神之府”，并接收了西醫(yī)的實(shí)證科學(xué)，如汪昂、王清任所述“人之記性皆在腦中”、“靈機(jī)記性不在心在腦”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)可中風(fēng)病“病位在腦”這一觀點(diǎn)，此觀點(diǎn)雖有解剖學(xué)支持，但難以與傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系相融合，對(duì)理、法、方、藥鮮有幫助。因此，近年來對(duì)于中風(fēng)病的各種診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)，只提病因病機(jī)，并未明確定位問題。筆者認(rèn)為中醫(yī)的辨證論治體系，無論是臟腑辯證、八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，還是三焦辨證，其本身都包含有定位的含義，在臨床實(shí)踐中應(yīng)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，系統(tǒng)辯證，指導(dǎo)治療，而不應(yīng)僅僅局限于解剖定位。

2 定性

定性問題主要圍繞“內(nèi)、外風(fēng)”的爭(zhēng)論。目前多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為中風(fēng)病病因病機(jī)中，內(nèi)外風(fēng)的分野在唐宋，但從《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》來看，《內(nèi)經(jīng)》并非提倡外風(fēng)?！秲?nèi)經(jīng)》中有“中風(fēng)”一詞，如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》“不從內(nèi)外中風(fēng)之病”，《靈樞·經(jīng)脈》“汗出中風(fēng)”等論述。但顯然這里的“中風(fēng)”實(shí)際上都與今天所講的“腦卒中”無關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》今天講的“中風(fēng)病”，是以另外的概念出現(xiàn)的，內(nèi)容分散在“偏枯”、“風(fēng)痱”、“大厥”、“薄厥”等之中。這是由于中醫(yī)古代對(duì)疾病的病名許多實(shí)際上是對(duì)病的癥狀的描述或?qū)υ虻恼f明?！秱摗泛汀督饏T要略》中的“中風(fēng)”，其實(shí)是內(nèi)外風(fēng)并舉，并不能真正區(qū)分內(nèi)外風(fēng)。宋以后對(duì)中風(fēng)病因認(rèn)識(shí)有重大轉(zhuǎn)變，尤其是劉河間、李東垣、朱丹溪。但一直到王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》首創(chuàng)“真中風(fēng)”與“類中風(fēng)”，才把內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)做了本質(zhì)上的區(qū)別。明清以后，張景岳等“內(nèi)風(fēng)致病”觀點(diǎn)更趨明確。從這一過程可見，所謂的內(nèi)外風(fēng)之爭(zhēng)，其實(shí)是在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深化的基礎(chǔ)上，把腦卒中從各種風(fēng)證當(dāng)中剝離出來的過程。但近年來，“外風(fēng)致病”的觀點(diǎn)又被重新重視起來，這一方面源于臨床腦卒中患者具有卒然而中的起病特點(diǎn)；另一方面有部分表現(xiàn)為“中風(fēng)”癥狀的患者實(shí)際上是血管炎、周圍血管病、周圍神經(jīng)病、腦炎、腦膜炎、中毒、腫瘤等疾病，與某些感染或感染后的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，并不能完全排除“外風(fēng)”的因素。

3 病機(jī)

在目前中風(fēng)病的病機(jī)理論中，公認(rèn)“風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽(yáng)亢”是6種常見的病理因素，但并未明確這6種病理因素的層次關(guān)系。筆者認(rèn)為，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中它們是處于不同層次的，既有體質(zhì)因素、危險(xiǎn)因素，又有導(dǎo)致發(fā)病的病因，還有的是病理產(chǎn)物，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中起到的作用是不同的。筆者認(rèn)為“虛為中風(fēng)之根也”，人體生命的生長(zhǎng)壯老已就是氣的運(yùn)動(dòng)和變化過程，這里的氣指的是精氣、元?dú)?，進(jìn)一步具體講，是腎之精氣?！澳I之精氣虛損”是中風(fēng)發(fā)病的根本因素，是中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)。中風(fēng)以虛為本，痰、瘀分別是元?dú)馓撍鶎?dǎo)致的津液和血不歸正經(jīng)的病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)而化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽，直接導(dǎo)致發(fā)病，為直接病因。隨后的階段，多數(shù)中風(fēng)病患者在中風(fēng)發(fā)病3～5 d出現(xiàn)腑氣不通及痰熱征象，影響著中風(fēng)患者病勢(shì)的轉(zhuǎn)歸。在中風(fēng)后大便數(shù)日未行、腑實(shí)證出現(xiàn)的同時(shí)常常伴隨有口氣臭穢、腹脹腹?jié)M，以及惡心嘔吐、呃逆、納差、苔白厚或黃膩或黃褐膩苔、脈弦滑而大、口干口苦，觸診可捫及腹中有燥屎等腑實(shí)痰熱證。這一階段，以風(fēng)、火、痰、瘀等邪實(shí)為主要矛盾，“虛”相對(duì)潛隱?；謴?fù)期這一過程則以腎虛（精虛）為主要矛盾，而風(fēng)火則基本熄滅，痰瘀呈不同程度存在。因此，只有分清各種病理因素的主次層次關(guān)系，在病程的不同階段加以區(qū)分對(duì)待，才有可能抓住主要矛盾，截?cái)嗉膊〉膫髯儭?/p>

盡管目前西醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異、新藥層出不窮，腦卒中仍然是世界性難題，其發(fā)病率、致殘率、致死率居高不下，中醫(yī)中藥仍然是治療中不可缺少的部分。只有找出中風(fēng)病病理因素之間的內(nèi)在聯(lián)系，把握主要病機(jī)及階段病機(jī)的特點(diǎn)，才能把握疾病的本質(zhì)，據(jù)此立法、處方用藥才可能進(jìn)一步提高療效，這就需要我們中醫(yī)臨床工作者在實(shí)踐中進(jìn)行更深入的研究、探討，借助先進(jìn)的科研方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善中醫(yī)理論體系。

R255.2

A

1004-745X（2014）01-0083-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.040

2013-10-16）

·證治探討·