王 旭

（遼寧省大連市金州新區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116100）

胰腺損傷的診治體會(huì)

王 旭

（遼寧省大連市金州新區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116100）

目的 探討胰腺損傷的外科治療方法。方法 我院在2006年5月至2014年3月間收治胰腺損傷患者手術(shù)病例24例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 以手術(shù)方式：胰腺清創(chuàng)修補(bǔ)引流15例，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)3例，近端胰腺縫閉遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-Y式吻合2例。治愈20例，死亡4例（占12.5%）。結(jié)論 胰腺損傷時(shí)早診斷，早手術(shù)探查，盡可能保留胰腺的功能，清除血腫、壞死組織，通暢引流，可提高治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)式根據(jù)損傷情況及全身情況綜合評(píng)估選擇。

胰腺；損傷；開(kāi)腹手術(shù)

胰腺為腹膜后器官，位置深在，前方有腹壁、胃、橫結(jié)腸遮擋，后方有脊柱保護(hù)，因而不易受到損傷。國(guó)內(nèi)閉合性胰腺損傷以腹部鈍性損傷為主，多為車(chē)把、方向盤(pán)等突然撞擊上腹部所致。近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故增多，胰腺損傷亦有增多的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道外力的大小、方向不同，胰腺損傷的部位、類(lèi)型、程度也不同，如外力直接作用于上腹部中線(xiàn)，損傷常發(fā)生在胰腺頸、體部，如外力直接作用于脊柱左側(cè)，則損傷常發(fā)生在胰尾。我院在2006年5月至2014年3月6年間共收治胰腺損傷患者開(kāi)腹手術(shù)病例24例，現(xiàn)將胰腺損傷的外科診治經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組病例共24例（男14例，女10例），年齡19～64歲，平均年齡42.5歲。因外傷致上腹部閉合傷或開(kāi)放傷急診入院，車(chē)禍傷16例，高處墜落傷3例，鈍擊傷2例，刀刺傷3例。入院后因各種原因具手術(shù)探查指證，行開(kāi)腹剖腹探查手術(shù)，胰腺損傷程度根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)分類(lèi)法：Ⅰ型（較小血腫，淺表裂傷，大胰管無(wú)損傷）5例；Ⅱ型（較大血腫，較深裂傷，大胰管無(wú)損傷）14例；Ⅲ型（胰腺遠(yuǎn)端斷裂上，大胰管有損傷）3例；Ⅳ型（胰腺近端斷裂傷，或累及壺腹部，大胰管有損傷）2例；Ⅴ型（胰腺頭部嚴(yán)重毀損，大胰管有損傷）0例。Ⅴ型因術(shù)前CT或MRCP檢查可明確診斷，該類(lèi)患者多數(shù)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，或在急診科因出血或復(fù)合式傷未能及時(shí)搶救死亡。

1.2 診斷：有報(bào)道記載，血清淀粉酶對(duì)胰腺損傷患者診斷的敏感度48%～89%。本組患者術(shù)前行血淀粉酶檢查，陽(yáng)性率29.2%（7/24），尿淀粉酶檢查，陽(yáng)性率8.3%（2/24），其中17例患者行腹穿檢查腹水淀粉酶陽(yáng)性率63.2%（12/19）。超聲及平片對(duì)胰腺損傷的診斷價(jià)值不大，但平片可以除外脊柱損傷及空腔臟器的破裂。CT及增強(qiáng)檢查對(duì)胰腺損傷的診斷有一定幫助，可以顯示胰腺斷裂，胰腺增大，血腫，胰腺及脾靜脈被液體分隔，及胰腺周?chē)窘M織衰減增強(qiáng)，非特異性CT在胰腺損傷的患者上提示腎前筋膜增厚，小網(wǎng)膜囊有液體聚集，腹腔內(nèi)及腹膜后有移動(dòng)性液體，獨(dú)立的CT少有可見(jiàn)胰管斷裂。MRCP對(duì)胰管斷裂的診斷率為95%～99%，能夠在97%的患者清晰地顯示胰管的粗細(xì)。本組患者均行CT檢查，僅有7例（占29.1%）顯示胰周局限性積液、胰液外滲等術(shù)前疑為胰腺損傷，17例在手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷。

1.3 手術(shù)方式：術(shù)前診斷為胰腺損傷的有7例（29%），術(shù)中探查診斷為胰腺損傷的有17例（71%）。手術(shù)探查結(jié)果：Ⅰ型和Ⅱ型胰腺損傷，行胰腺清創(chuàng)修補(bǔ)引流19例（79.2%）；Ⅲ型胰腺損傷行遠(yuǎn)端胰腺切除3例（12.5%），術(shù)中脾未見(jiàn)損傷或損傷可保守，3例中無(wú)脾切除；Ⅳ型胰腺損傷，近端胰腺縫閉遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-Y式吻合2例（8.3%）。其他腹部器官合并傷行相應(yīng)處置：十二指腸修補(bǔ)2例，膽囊切除1例，膽總管“T”管引流3例，胃修補(bǔ)2例，結(jié)腸損傷修補(bǔ)2例、腸外置2例，小腸破裂修補(bǔ)3例，肝修補(bǔ)4例。

1.4 術(shù)后治療：本組24例術(shù)后使用全腸道外靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后合并行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后均使用抑制胰液分泌藥物，其中施他寧13例，6 mg/d，24 h維持靜點(diǎn)。善寧5例，0.1，3次/天，皮下注射。烏司他丁6例，30萬(wàn)U，1次/天，靜點(diǎn)。常規(guī)化痰平喘抑酸治療。監(jiān)測(cè)腹腔引流液的淀粉酶化驗(yàn)值。

2 結(jié) 果

治愈20例，死亡4例（占12.5%），其中死于腦外傷1例，創(chuàng)傷性失血性休克1例，術(shù)后因感染致器官功能衰竭2例。有22例術(shù)后發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥有腸瘺、胰漏、腹腔內(nèi)感染積液，腹腔內(nèi)出血，消化道出血及肺內(nèi)感染。十二指腸瘺4例次，胰瘺10例次，腹腔內(nèi)感染10例次，腹腔內(nèi)出血1例次，應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血2例次，肺內(nèi)感染6例次，胰腺假性囊腫3例次。

3 討 論

3.1 診斷困難的原因：胰腺位于腹膜后，前為內(nèi)臟，后為脊柱，所以胰腺損傷多為復(fù)合外傷，早期診斷比較困難，對(duì)胰腺損傷的患者，從以往經(jīng)驗(yàn)看，臨床表現(xiàn)常常是不可靠的。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者都強(qiáng)調(diào)剖腹探查診斷的重要性[1]。本組24例中有17例在剖腹探查中確定胰腺損傷。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)：胰腺及十二指腸區(qū)腹膜后血腫、橫結(jié)腸或小腸及其系膜挫傷或根部血腫；胰腺前方可見(jiàn)血腫，大網(wǎng)膜或系膜脂肪壞死皂化斑均提示胰腺損傷可能，需要進(jìn)一步切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，檢查胰腺前方；切開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜，游離十二指腸及胰腺頭部，檢查胰腺頭部及十二指腸后部。

3.2 胰腺損傷的術(shù)式選擇：主要是根據(jù)術(shù)中探查的胰腺損傷分型結(jié)果其他器官損傷情況及全身情況來(lái)決定，原則是盡可能保留胰腺的功能，清創(chuàng)止血，防止胰漏。Ⅰ型和Ⅱ型胰腺損傷主要以清創(chuàng)修補(bǔ)引流為主。術(shù)中主要清創(chuàng)止血，探查有無(wú)胰管斷裂，縫合破損部位并徹底止血，破損部位放置引流管。本組中19例施行此種手術(shù)，術(shù)后6例并發(fā)胰漏，表現(xiàn)為引流液內(nèi)淀粉酶增高及引流量增多。Ⅲ型胰腺損傷行胰腺損傷部位在內(nèi)遠(yuǎn)端胰腺切除，方法簡(jiǎn)單安全，并發(fā)癥少；Ⅳ型胰腺損傷，近端胰腺縫閉遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-Y式吻合，充分保留胰腺功能。3.3 術(shù)后處理：胰腺損傷術(shù)后減少患者的并發(fā)癥的關(guān)鍵措施有：①全靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以維持足夠的營(yíng)養(yǎng)需要，同時(shí)減少腹液等消化液分泌。②充分的胰腺周?chē)透骨灰?，以避免滲出液和胰液在腹腔內(nèi)潴留。③使用生長(zhǎng)抑素等抑制胰液分泌[2]。

無(wú)論何種程度的胰腺損傷，做何種處置，放置引流管起著舉足輕重的作用，因胰腺損傷后不免有胰液溢出，引流不充分必然會(huì)引起腹膜炎和局部膿腫的形成，胰液外漏可能引起腹壁組織消化的可能，腹壁及腹直肌鞘應(yīng)用粗絲線(xiàn)間斷縫合，必要時(shí)可以用不銹鋼絲做全層縫合。

胰腺損傷的患者術(shù)后多處于消耗、營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，容易出現(xiàn)低蛋白和水電解質(zhì)紊亂[3-5]。術(shù)后短期內(nèi)全胃腸外高營(yíng)養(yǎng)支持尤其重要。胃腸功能恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，尤其重癥感染建議合并應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免長(zhǎng)期TPN。本組24例患者使用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，3例患者因合并胃癱術(shù)后內(nèi)鏡下經(jīng)鼻導(dǎo)管至十二腸水平部行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到胃腸功能恢復(fù)。4例術(shù)中行空腸留置營(yíng)養(yǎng)管，并發(fā)癥少，患者負(fù)擔(dān)低。

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1671-8194（2014）33-0087-02