李忠玲

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

血液透析過程中的舒適護(hù)理

李忠玲

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

血液透析；舒適護(hù)理

舒適護(hù)理模式又稱蕭氏雙C護(hù)理模式，由臺(tái)灣華杏出版機(jī)構(gòu)總裁蕭豐富先生提出，其目的是使患者在生理、心理和社會(huì)等方面處于最愉快的狀態(tài)或降低不愉快的程度[1]。對于急慢性腎功能衰竭透析患者，生理、心理和社會(huì)健康受到嚴(yán)重影響，吉林市人民醫(yī)院腎內(nèi)科將舒適護(hù)理應(yīng)用于此類患者，不僅獲得較好的療效，而且提高了患者的生活質(zhì)量。為此筆者總結(jié)具體舒適護(hù)理措施如下。

1 血透操作前的舒適護(hù)理

1.1 環(huán)境舒適護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)保持血透室環(huán)境清潔，安靜少干擾，空氣清新，溫濕度適宜，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，為患者播放柔和、舒緩的音樂或畫面。為保證安全，使用可搖高坐起且設(shè)床欄和床桌的病床。血透前空氣用紫外線燈消毒，并更換清潔的床上用品。

1.2 透析設(shè)備、藥品和患者準(zhǔn)備的舒適護(hù)理：①血液透析機(jī)可控制透析液的流量及溫度、脫水量、血液的流量等，并具有體外循環(huán)的各種監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。護(hù)士要熟練掌握透析機(jī)的操作常規(guī)及穿刺技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行血液透析護(hù)理操作常規(guī)，且在開機(jī)后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到穩(wěn)定后才能開始進(jìn)行透析。透析設(shè)備還包括透析供水系統(tǒng)、透析管道和穿刺針、透析液的準(zhǔn)備[2]。透析液可分為醋酸鹽和碳酸氫鹽兩類，首先配制成濃縮35倍的透析液，經(jīng)機(jī)器稀釋后流入透析器。②透析藥品包括透析用藥（生理鹽水、肝素、5%的碳酸氫鈉）、急救用藥、高滲葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸鈣、地塞米松及透析液等。③患者的準(zhǔn)備：保護(hù)一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個(gè)良好的血管通路做準(zhǔn)備。主要是血管通路的準(zhǔn)備，如使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，應(yīng)熟悉內(nèi)瘺的穿刺和保護(hù)方法；如使用動(dòng)靜脈外瘺，應(yīng)熟悉其使用方法，并注意觀察到管有無滑脫、出血、栓塞、感染等情況的發(fā)生，保持導(dǎo)管的清潔無菌。另外，應(yīng)做好透析患者的營養(yǎng)護(hù)理，了解患者的一般情況：飲食、體質(zhì)量增長、出入量、尿素氮、肌酐電解質(zhì)、酸堿平衡以及有無出血傾向等。注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)[攝入量為1.2～1.4 g/（kg·d）]，要特別控制攝入水量，即透析間期患者的體質(zhì)量增長不能超過2.5 kg。

1.3 心理舒適護(hù)理：尿毒癥患者及家屬對血透療法很陌生，血透時(shí)間過長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，并發(fā)癥較多，心理壓力較大，可出現(xiàn)憂慮、緊張和恐懼心理。因此，有效利用患者家庭的支持系統(tǒng)，血透前應(yīng)向患者及家屬介紹和解釋使其了解血透的必要性、方法及注意事項(xiàng)，做好患者的心理疏導(dǎo)。要合理運(yùn)用溝通技巧，耐心傾聽患者的患病體驗(yàn)，進(jìn)行全面護(hù)理評估并給予針對性心理護(hù)理；家屬要關(guān)心體貼并給予患者生理心理支持，使患者以良好的心態(tài)自覺接受血透治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

2 血透過程中的舒適護(hù)理

2.1 核對治療參數(shù)和血管穿刺的舒適護(hù)理：上機(jī)操作后再次核對各類治療參數(shù)，從而保證患者安全。合理選擇穿刺點(diǎn)（下次必須更換穿刺部位），穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，提高一次性穿刺成功率，與透析管路相連后，在舒適體位下妥善固定。必要時(shí)墊軟枕穿刺側(cè)肢體，指導(dǎo)患者避免血液外滲的肢體活動(dòng)方法以及不影響血透的合理活動(dòng)量和體位，盡量滿足患者的要求以消除負(fù)性心理。

2.2 病情變化的嚴(yán)密觀察：應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，每小時(shí)監(jiān)測生命體征1次，認(rèn)真做好記錄；當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并給予必要的處理。

2.3 血管通路的舒適護(hù)理：加強(qiáng)巡回，定時(shí)檢查患者的血管通路情況，觀察有無腫脹、滲血及針頭滑脫等情況。若穿刺處有血腫立即按壓，膠布固定后冷敷，并立即更換穿刺部位，第2天用50%硫酸鎂濕熱敷血腫處。

2.4 透析機(jī)的嚴(yán)密觀察：透析過程中會(huì)出現(xiàn)透析機(jī)各種報(bào)警，需要護(hù)士熟練掌握機(jī)器的性能，及時(shí)處理各種報(bào)警，例：透析液濃度報(bào)警、透析液溫度報(bào)警、透析液負(fù)壓報(bào)警、靜脈壓報(bào)警、空氣報(bào)警等。透析管路及透析器內(nèi)血液色澤變深變暗，透析器中出現(xiàn)顏色深淺不均，透析器動(dòng)靜脈壺顏色變深，均提示肝素用量不足、透析器及管路有凝血，需要追加肝素。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：由于血液透析中并發(fā)癥發(fā)生迅速，可以危及患者生命，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)高血壓、低血壓、肌肉痙攣、心律失常、發(fā)熱、失衡綜合征等情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。透析時(shí)不宜過多過快脫水，密切觀察并掌握患者的病情變化，如出現(xiàn)打呵欠、心慌、冷汗、眼花、便意、內(nèi)瘺震顫音減弱或消失，常采取楷書靜滴生理鹽水、緩慢靜脈推注50%葡萄糖液以及停或減超濾等緊急處理措施；如效果不佳，及時(shí)回血，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者做好深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，使之生理心理處于舒適和安全狀態(tài)。

2.6 飲食舒適護(hù)理：創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境。飯前消毒毛巾擦手，不方便進(jìn)餐者協(xié)助其進(jìn)餐，飯后協(xié)助漱口，維持口腔清潔，促進(jìn)生理舒適。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣合理安排，給低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)高蛋白易消化的飲食，避免油膩、辛辣之物。透析過程中患者進(jìn)食應(yīng)選擇不油膩、易消化的食物，以免因大量血液涌入胃內(nèi)，導(dǎo)致患者低血壓的發(fā)生。

3 血透后的護(hù)理

3.1 透析后的舒適護(hù)理：①測量體質(zhì)量，估計(jì)透析效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)無不適感覺，基本達(dá)到了充分透析標(biāo)準(zhǔn)。②若透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息，取頭低腳高位及增加回心血量，及時(shí)補(bǔ)充血容量，直到血壓穩(wěn)定為止。③穿刺處局部壓迫止血要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血情況，力度要適應(yīng)，無論動(dòng)脈或靜脈穿刺處壓迫時(shí)間均應(yīng)10～15 min。④透析后要防止內(nèi)瘺阻塞，患側(cè)肢體不可受壓，應(yīng)每4 h自我檢查1次。⑤做好患者的飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格控制攝入量，使得透析間期的體質(zhì)量增加控制在干體質(zhì)量的3%以下。⑥囑患者要遵醫(yī)囑服藥，不可隨意變動(dòng)或中斷，尤其是服用降壓藥。⑦加強(qiáng)自我管理，生活要有規(guī)律，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和精神緊張[4]。

3.2 健康教育的舒適護(hù)理：血透結(jié)束后，患者必須居家休養(yǎng)。護(hù)士應(yīng)告知患者及其家屬的注意事項(xiàng)，掌握內(nèi)瘺護(hù)理，當(dāng)天必須保持干燥，不得提搬重物。為促使軟化、營養(yǎng)血管，第2天可用溫水毛巾熱敷。教會(huì)患者或其家屬學(xué)會(huì)血管震顫觸摸、用聽診器聽血管雜音等基本技術(shù)以檢查內(nèi)瘺情況，如出現(xiàn)震顫減弱或消失或發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)炎性改變，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。要教育患者避免到公共場所，盡可能不外出，不接觸感冒者。給予患者低鹽低磷優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)清淡易消化飲食，控制入水量，保持大便通暢，維持皮膚、口腔清潔。要教育家屬營造和睦的家庭人際關(guān)系，給予患者必要的物質(zhì)和心理支持，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以良好的身心狀態(tài)接受下一次血透治療。

4 腎內(nèi)科疾病血液透析指征和禁忌證

在腎內(nèi)科疾病血液透析前應(yīng)正確掌握相關(guān)指征。4.1 急性腎功能衰竭透析指征：①血清肌酐＞354 μmol/L，血尿素氮≥21.4 mmol/L或尿量＜0.3 mL（kg·h）持續(xù)24 h或無尿12 h以上。②藥物治療難以控制的高鉀血癥，血清鉀＞6.5 mmol/L。③嚴(yán)重代謝性酸中毒。④球結(jié)膜水腫、胸腔積液、心包積液、肺水腫、持續(xù)嘔吐、煩躁或嗜睡等利尿劑難以控制的水超負(fù)荷。⑤敗血癥休克，多臟器衰竭患者提倡腎臟支持治療，即早期開始透析。

4.2 慢性腎功能衰竭透析指征：透析時(shí)機(jī)一般根據(jù)原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及經(jīng)濟(jì)條件等綜合決定，過分強(qiáng)調(diào)保守治療，開始透析時(shí)間過晚是十分有害的。尿毒癥患者開始透析時(shí)間過晚，患者病情嚴(yán)重，透析前常因高血鉀或心力衰竭致命，即使度過誘導(dǎo)透析期，患者一般狀況差、并發(fā)癥多，因此，尿毒癥患者需要適時(shí)透析。

早期透析指征包括：①有尿毒癥的臨床表現(xiàn)：通常血尿素氮＞28.6 mmol/L，血肌酐＞707.2 μmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒、高度水腫或伴有肺水腫、水鈉潴留性高血壓、心包炎，均應(yīng)開始透析治療。②腎移植前準(zhǔn)備，腎移植后急性排異導(dǎo)致急性腎衰竭或慢性排異移植腎失功時(shí)均需透析維持。③糖尿病腎病，結(jié)締組織病、妊娠、高齡及兒童患者，盡管血肌酐未達(dá)到以上指標(biāo)，也應(yīng)早期開始透析治療。

緊急透析指征包括：①嚴(yán)重高血鉀癥，血鉀＞7.0 mmol/L或有嚴(yán)重心律失常。②急性肺水腫，對利尿劑無反應(yīng)。③嚴(yán)重代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力＜13 mmol/L。

4.3 血液透析禁忌證：隨著血液凈化技術(shù)的提高的凈化方法的增多，血液透析已沒有絕對的禁忌證，相對禁忌證主要包括：①嚴(yán)重感染伴有休克或低血壓（血壓低80 mm Hg）。②由心肌病變導(dǎo)致的肺水腫或心力衰竭。③嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，如消化道出血、顱內(nèi)出血等。④患晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭。⑤非容量依賴性高血壓，收縮壓＞200 mmHg。⑥不能合作的精神病患者。

舒適護(hù)理是“以人為本”、“以患者為中心”護(hù)理理念的進(jìn)一步深化，這不僅滿足了患者的基本需要，還使之處于身心愉悅狀態(tài)。將這一模式應(yīng)用于急慢性腎功能衰竭血透患者護(hù)理，護(hù)士在常規(guī)臨床護(hù)理的基礎(chǔ)上，更加關(guān)愛患者，使之樹立與疾病斗爭的信念，并在舒適的狀態(tài)下更好地配合治療與護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量。

[1] 張宏,朱光君.舒適護(hù)理的理論與實(shí)踐研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2001,16(6):409-410.

[2] 陸烈紅.病人對生理與心理舒適需求的調(diào)查分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2002,17(12):937-938.

[3] 劉志紅.糖尿病腎病[J].中華腎臟病雜志,2000,16(2):126-131.

[4] 梅長林.實(shí)用透析手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

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1671-8194（2014）33-0340-02