湖南省株洲市中心醫(yī)院，湖南 株洲 412000

循證護(hù)理在預(yù)防7例AIDS患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

甘栩

湖南省株洲市中心醫(yī)院，湖南 株洲 412000

通過7例AIDS患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的循證護(hù)理預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，分析探討了深靜脈血栓、術(shù)后切口感染、機(jī)會性感染、假體脫位4種需要重點(diǎn)預(yù)防的THA術(shù)后并發(fā)癥注意事項(xiàng)，結(jié)合相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn)，制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃和措施，取得較好護(hù)理結(jié)果。

循證護(hù)理，AIDS，THA

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)，是針對服務(wù)對象的具體情況，以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，審慎、明確、明智、有計(jì)劃地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，對服務(wù)對象實(shí)踐最佳護(hù)理的過程。本文通過對我院2009～2013年來7例實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的獲得性免疫缺陷綜合癥(Acquired lmmune Deficiency Syndrome,AIDS)患者應(yīng)用循證護(hù)理方法預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組7例病人，男，年齡50～59歲，平均年齡(54.5±0.5)歲，患者發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(Human Lmmunodeficiency Virus,HIV)感染時(shí)間3～7年，其中股骨頭壞死3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，骨性關(guān)節(jié)炎1例，合并高血壓3例，有吸煙史5例，1例上呼吸道輕微感染，患者CD4計(jì)數(shù)>200個(gè)/ul；本組患者行后外側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)前對高血壓和呼吸道感染患者均進(jìn)行了術(shù)前對應(yīng)治療。

2 循證方法

2.1 確定問題 AIDS患者自身免疫系統(tǒng)及抵抗能力很低，加上年紀(jì)偏大，故手術(shù)易引起復(fù)雜的病理生理改變，出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]。經(jīng)過審慎研究，確定本組AIDS患者護(hù)理目標(biāo)：防止THA術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 循證依據(jù) 因?yàn)锳IDS患者進(jìn)行THA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前通過查詢中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫，沒有AIDS患者行THA手術(shù)的文獻(xiàn)，擴(kuò)大搜索THA以及AIDS患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理文獻(xiàn)，歸納如下主要并發(fā)癥：

2.2.1 深靜脈血栓(DVT) 由于高齡患者術(shù)后極易發(fā)生深靜脈血栓形成，引起下肢靜脈回流障礙及術(shù)后肢體腫脹，造成DVT的形成[2,3]。

2.2.2 術(shù)后切口感染 切口感染是THA的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～1.0%[2，3]，而HIV感染所造成的一些病理生理方面變化可增加術(shù)后感染、傷口愈合并發(fā)癥等方面的發(fā)生幾率[4，5]。

2.2.3 機(jī)會性感染 HIV所致的免疫功能的低下,使得機(jī)會性感染成為HIV感染者和AIDS患者的主要致死原因之一,而HIV感染及相關(guān)機(jī)會性感染常造成心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等多器官的并發(fā)癥[4]。

2.2.4 假體脫位 假體脫位是THA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。

3 循證護(hù)理的應(yīng)用

3.1 預(yù)防深靜脈血栓(DVT)

3.1.1 循證 DVT是THA術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率42%～57%[6]，DVT的病因主要為手術(shù)創(chuàng)傷、血液高凝狀態(tài)，如麻醉導(dǎo)致的血流緩慢、輸入庫存血、血液粘稠度改變、術(shù)后疼痛、活動(dòng)困難等均為發(fā)病的高危因素。

3.1.2 護(hù)理措施 ①患者術(shù)后返回病房，麻醉未消失前行被動(dòng)肌肉按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)；②手術(shù)后當(dāng)天于麻醉清醒后，在生命體征平穩(wěn)的情況下，幫助患者盡早進(jìn)行雙上肢和下肢踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈活動(dòng)，每日200次，分5組完成；③術(shù)后給予小劑量肝素皮下注射，加強(qiáng)抗凝作用；④術(shù)后用間歇性充氣加壓裝置(IPCP)定時(shí)加壓，促進(jìn)靜脈回流；⑤指導(dǎo)家屬向心性按摩患肢肌群，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；⑥避免進(jìn)高膽固醇飲食，宜低脂肪飲食，多飲水，保持大便通暢，并注意觀察生命體征，意識狀態(tài)，患肢的腫脹、疼痛，及皮膚的溫度、顏色等情況，避免DVT的形成。

3.2 預(yù)防切口感染及其他感染

3.2.1 循證：術(shù)后切口感染是THA的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生率為0.5%～1.0%[7]。加上HIV所致的免疫功能的低下,容易造成術(shù)后機(jī)會性感染，并因此引發(fā)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等多器官并發(fā)癥[4]。所以本組患者術(shù)后主要任務(wù)是預(yù)防術(shù)后切口感染及其他感染。

3.2.2護(hù)理措施 ①術(shù)前營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良是AIDS病人的臨床表現(xiàn)之一,術(shù)前給予營養(yǎng)支持以提高病人手術(shù)耐受性，減少手術(shù)并發(fā)癥[8]。術(shù)前我們要求病人少食多餐，進(jìn)高蛋白、高熱量、易消化、維生素豐富的流質(zhì)食物，將病人的身體條件調(diào)整到所能達(dá)到的最佳狀態(tài)；②術(shù)前嚴(yán)格備皮，口服抗病毒藥物至術(shù)前晚上,術(shù)后第一天繼續(xù)口服抗病毒藥物；③術(shù)前30min依醫(yī)生指示靜脈滴注抗生素，術(shù)中遵守手術(shù)室無菌技術(shù)操作規(guī)程；④為減少肺部感染機(jī)率，安排患者入住潔凈單間，呼吸道感染者不得進(jìn)入，限制家屬探視。每日循環(huán)通風(fēng)機(jī)循環(huán)通風(fēng)兩次、做空氣消毒兩次;⑤術(shù)后每6h測生命體征，密切觀察假體材料對患者的發(fā)熱影響，仔細(xì)甄別是否為一過性發(fā)熱或術(shù)后感染發(fā)熱。采取面罩吸氧，注意預(yù)防氣道分泌物滯留[9]；⑥保持切口周圍的清潔干燥，有滲出應(yīng)及時(shí)無菌技術(shù)換藥。妥善固定引流管，注意保持傷口引流管的通暢，翻身時(shí)不扭曲、折疊、壓迫引流管，隨時(shí)觀察引流袋中引流液的性質(zhì)、量和顏色并定時(shí)更換引流袋；⑦ 注意保持尿道口清潔，術(shù)后第1d開始予以夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌功能恢復(fù)正常至正常后予以拔除。要求患者飲水1500～2000 ml/d，引流袋位置保持低于膀胱平面30～50cm,防止泌尿系感染；⑧為增強(qiáng)患者抵抗力，每日給予高蛋白、高維生素、高熱量、富含粗纖維的食物，必要時(shí)給予胃腸外營養(yǎng)支持。

3.3 預(yù)防假體脫位措施

3.3.1 循證 THA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是假體脫位，資料顯示：THA術(shù)后假體脫位發(fā)生率在0.3%～0.5%。其主要原因是：患者軟組織張力低、臥床體位控制不當(dāng)、護(hù)理及醫(yī)療過程搬運(yùn)不當(dāng)[7]。

3.3.2 護(hù)理措施 ①術(shù)前由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，內(nèi)容為移動(dòng)肢體方法及預(yù)防假體脫位方法等；②術(shù)后回病房時(shí)，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下采用三人搬運(yùn)法平穩(wěn)搬運(yùn)患者至病床；術(shù)后第1～3d鼓勵(lì)患者做股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)；第4～7d進(jìn)行屈伸髖、膝關(guān)節(jié)鍛煉；③第7d開始患肢做直腿抬高訓(xùn)練，高度以30°為宜；④第7～10d開始做外展練習(xí)，讓患者平臥位，向兩側(cè)外展雙腿至15～30°，保持30s，然后收回兩腿至正常位。通過練習(xí)，以加強(qiáng)髖部周圍肌群的力量，防止肌肉萎縮，增加肌張力，降低脫位的發(fā)生率；⑤術(shù)后10d開始幫助患者進(jìn)行床邊坐位、站立訓(xùn)練，視康復(fù)情況進(jìn)行扶拐訓(xùn)練，逐漸過渡到步態(tài)練習(xí);⑥做好健康宣教，要求患者在日常生活中，不蹺“二郎腿”，不盤腿，注意不坐矮凳或軟沙發(fā)，不側(cè)身彎腰或過度向前彎腰，并要求患者加高家中坐式馬桶，避免屈髖角度大于90°?；贾?周內(nèi)不負(fù)重，6周以后有計(jì)劃地負(fù)重練習(xí)，3個(gè)月逐步過渡到全負(fù)重，以保證正常生活。

4 小結(jié)

循證護(hù)理的核心是護(hù)理人員以前期同行的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，對患者實(shí)行最佳護(hù)理。本組AIDS患者實(shí)施THA術(shù)因?yàn)榫哂休^大的風(fēng)險(xiǎn)性，必須審慎進(jìn)行。我們考慮了ADIS患者的特殊性，結(jié)合THA術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)預(yù)防知識，制定了周全的護(hù)理計(jì)劃，經(jīng)過精心護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，無1例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，住院21～30d出院。

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