王先松，李兆媛，龐作為，姜德友

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江省第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)學(xué)對歷節(jié)病研究有著2000多年的歷史，始見于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家治療歷節(jié)病的豐富經(jīng)驗，但需要我們有披沙揀金、掇菁擷華的能力，發(fā)掘出歷代文獻中的精華，提高中醫(yī)臨床治療歷節(jié)病的現(xiàn)有水平。

歷節(jié)病是臨床上的常見病、疑難病、危重病，其癥狀與當今的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強直性脊柱炎等疾病相對應(yīng)，主要表現(xiàn)為疼痛遍及多個關(guān)節(jié)，常伴關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利、日久則關(guān)節(jié)變形為主證的一類疾病。歷代醫(yī)家對歷節(jié)病的診治都有豐富的記載，許多理論和方藥迄今仍在臨床廣泛應(yīng)用，臨床積淀豐富。本研究意在通過對歷節(jié)病古今醫(yī)案的整理總結(jié)，進而探討其證治規(guī)律，為中醫(yī)治療歷節(jié)病奠定基礎(chǔ)。

1 研究方法

本文對所搜集到的426例古今歷節(jié)病醫(yī)案應(yīng)用SAS System for windows V9.1進行分析。對癥狀、藥物的使用頻數(shù)進行分析，從而推斷出其證治的普遍規(guī)律［1－6］。再對篩選出的癥狀、藥物分別進行因子分析和聚類分析，推斷出歷節(jié)病的常見證型和在治療上有密切聯(lián)系的藥物組合體。

2 研究結(jié)果

2.1 癥狀統(tǒng)計分析

2.1.1 癥狀頻數(shù)分析

部分高頻次癥狀:疼痛(90.85%)、腫脹(78.4%)、屈伸不利(69.25%)、關(guān)節(jié)變形(48.59%)、晨僵(30.75%)、遇寒冷加重(22.54%)、局部灼熱感(21.83%)、筋脈拘急(21.13%)、乏力(19.72%)、畏寒(18.78%)、納 食 不 佳 (17.60%)、關(guān) 節(jié) 紅(14.55%)、口干(13.85%)、身發(fā)熱(11.97%)、冷痛(11.5%)、關(guān)節(jié)肌肉刺痛(10.8%)、消瘦(10.8%)、僵硬(10.56%)、壓痛(10.09%)、疼痛夜劇(9.16%)、游走痛(8.96%)、畏風(fēng)(8.45%)、腰膝酸軟(8.45%)、酸痛無力(7.98%)、便干(7.28%)、尿黃(7.04%)、面黃少華(6.81%)、寐差(6.81%)、得溫舒(6.57%)、肢體麻木(6.10%)、面浮肢腫(5.87%)、頭暈(5.87%)、自汗(5.63%)、五心煩熱(5.63%)。

2.1.2 高頻次癥狀的聚類分析

由分析得出比較有意義的6組聚類組合。C1:關(guān)節(jié)紅、腫脹、疼痛、壓痛、局部灼熱感、身發(fā)熱、口干、便干、尿黃、舌紅、苔黃、苔薄黃、苔膩、脈滑、脈數(shù)，提示歷節(jié)病熱盛證型。C2:陰天遇冷重、冷痛、得溫舒、舌淡紅、苔白、脈緊，提示歷節(jié)病寒盛證型。C3:關(guān)節(jié)或肌肉酸痛無力、肢體麻木、納食不佳、脈細，提示歷節(jié)病濕盛證型。C4:屈伸不利、關(guān)節(jié)變形、僵硬、舌紫暗、舌瘀斑、脈澀，提示歷節(jié)病瘀血內(nèi)阻證型。C5:畏風(fēng)、畏寒、乏力、面浮肢腫、苔薄白、脈弦、脈沉、脈弱，提示歷節(jié)病陽虛證型。C6:腰膝酸軟、疼痛夜劇、頭暈、寐差、五心煩熱，提示歷節(jié)病肝腎陰虛證型。

2.1.3 高頻次癥狀的因子分析

F1:全身腫脹、發(fā)熱、灼熱感、口干、便干、尿黃、舌淡紅、舌紅、苔膩、脈數(shù)，提示歷節(jié)病屬濕熱型。F2:畏寒、畏風(fēng)、自汗，提示營衛(wèi)不和的證型。F3:納食不佳、消瘦，提示脾胃兩虛的證型。F4:陰天遇冷重、得溫舒、乏力、面浮肢腫，提示陽氣虛損的證型。F5:舌紫暗、舌瘀斑、脈澀，提示瘀血內(nèi)阻的證型。F6:腰膝酸軟、頭暈、疼痛夜劇、五心煩熱，提示了肝腎陰虛的證型。F7:酸痛無力、麻木、脈弱，提示了氣血兩虛的病理變化。

綜上統(tǒng)計分析結(jié)果，可知歷節(jié)病根源是本虛標實，本虛以臟腑的氣血陰陽虛損，而標實以寒濕熱瘀為最常見。

2.2 藥物統(tǒng)計分析

由分析可知:祛風(fēng)寒濕藥655(14.28%);辛溫宣痹藥 641(13.98%);祛風(fēng)濕熱藥 406(8.85%);補虛藥1280(27.91%)，其中補氣藥 463(10.10%)、補血藥451(9.83%)、補肝腎筋骨藥 236(5.15%)、補陽藥130(2.83%);活血化瘀藥 482(10.51%);利水滲濕藥137(2.99%);清熱藥 326(7.11%)，其中清熱涼血藥199(4.34%)、清熱瀉火藥 127(2.77%);理氣藥 327(4.17%);平肝息風(fēng)藥(搜剔通絡(luò)藥)277(6.04%);燥濕藥130(2.83%);驅(qū)寒溫里藥 104(2.27%);化痰剔痰藥 89(1.94%);清熱解毒藥 33(0.72%)。

由分析可以看出祛風(fēng)、散寒、除濕熱藥的使用頻率最高，可見對于本病的治療仍然以祛實邪為主。

2.3 高頻次藥物的聚類分析

由分析得出比較有意義的聚類組方:C1:獨活、羌活、赤芍、伸筋草、片姜黃、骨碎補、續(xù)斷、補骨脂，諸藥合用適用肝腎兩虛，筋骨失健，風(fēng)寒濕之邪深侵入筋骨之歷節(jié)病。C2:川烏、細辛、全蝎、草烏、蘄蛇、蜈蚣、黃芪、甘草，諸藥合用，適用于風(fēng)寒濕入絡(luò)之歷節(jié)病。C3:乳香、沒藥，歷節(jié)病患者有氣滯血瘀因素存在者，可辨證配合其他藥物進行治療。C4:蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、土茯苓，四藥相伍可奏燥濕清熱，舒筋脈，利關(guān)節(jié)之效，歷節(jié)病濕熱型可辨證配合其他藥物進行治療。C5:雞血藤、土鱉蟲、穿山甲、白芥子、僵蠶、淫羊藿、熟地黃、鹿角膠，諸藥合用，補肝腎精血虧虛，適用血滯痰凝導(dǎo)致的歷節(jié)病。C6:絡(luò)石藤、忍冬藤、生地黃、牡丹皮，此組方適于風(fēng)濕熱型日久傷陰血者，或素體陰虛血少之人罹患風(fēng)濕熱型歷節(jié)病。C7:杜仲、桑寄生、黨參、牛膝、當歸，此五藥是針對歷節(jié)病肝腎不足，筋骨失健，氣血兩虛的病機而設(shè)。C8:防己、絲瓜絡(luò)、桑枝、蠶沙、石膏，共奏清熱除濕，祛風(fēng)止痛，疏利關(guān)節(jié)，通絡(luò)活血之效。此組合可用于風(fēng)濕熱型歷節(jié)病。C9:烏梢蛇、露蜂房、雷公藤、青風(fēng)藤、天南星，此組合有搜風(fēng)通絡(luò)，化瘀剔痰之功效，可針對歷節(jié)病風(fēng)濕入絡(luò)，且有痰瘀因素存在的情況而進行施治。C10:白芍、桂枝、附子、防風(fēng)、知母、麻黃、白術(shù)、生姜，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)行痹、滋陰清熱之功，可用治屬風(fēng)濕化熱型歷節(jié)病。

2.4 高頻次藥物的因子分析

F1:骨碎補、伸筋草、續(xù)斷、片姜黃、補骨脂、赤芍，提示肝腎不足，筋骨失健，風(fēng)寒濕邪深侵入筋骨的病機變化。F2:白術(shù)、生姜、防風(fēng)、麻黃、白芍、附子、知母，仿經(jīng)方桂枝芍藥知母湯之義，提示風(fēng)濕化熱的病機變化。F3:草烏、川烏、細辛，提示風(fēng)寒濕邪痹阻的病機變化。F4:熟地黃、鹿角膠、淫羊藿，提示肝腎兩虛，陰血陽氣俱不足的病機變化。F5:沒藥、乳香，提示瘀血內(nèi)阻的病機變化。F6:紅花、桃仁、川芎，提示瘀血阻滯的病機變化。F7:黃柏、蒼術(shù)，提示濕熱阻滯的病機變化。F8:全蝎、蜈蚣、蘄蛇、露蜂房，提示風(fēng)寒濕入絡(luò)的病機變化。F9:牛膝、天南星，提示痰瘀阻絡(luò)的病機變化。

3 討論

3.1 歷節(jié)病病因病機的探討

結(jié)合癥狀和藥物的統(tǒng)計分析結(jié)果不難看出歷節(jié)病是由內(nèi)傷和外邪入侵兩種因素相互作用的結(jié)果。如陳修園在《金匱要略淺注》中曰:“此言歷節(jié)之病，究其病源，大抵虛致邪聚也?！保?］嚴氏《濟生方》謂:“白虎歷節(jié)由體虛之人將理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣。”

3.1.1 正氣不足是歷節(jié)病發(fā)生的內(nèi)在因素

3.1.1.1 氣血失和

張仲景認為:“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！毙哪I陰血不足，故少陰脈弱;風(fēng)為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，故脈浮;風(fēng)邪侵犯機體可致機體腠理疏泄開張，損傷營血，不能充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)筋骨，風(fēng)邪乘虛外襲，使經(jīng)脈痹阻，故關(guān)節(jié)疼痛如掣。由此可見氣血失和也是歷節(jié)病發(fā)生的一個重要因素。

宋代《圣濟總錄》也如此論述:“歷節(jié)風(fēng)者，由血氣虛弱，為風(fēng)寒所侵，血氣凝澀，不得流通，關(guān)節(jié)諸筋，無以滋養(yǎng)，正邪相搏，所歷之節(jié)悉皆疼痛?！?/p>

3.1.1.2 脾氣不足

脾虛生化無源可致氣血兩虛，《素問·痿論》曰:“脾主身之肌肉”，歷節(jié)病見四肢活動不利、肌肉萎縮、肢體麻木等癥狀者，均提示脾虛四肢失養(yǎng)的病機變化。

3.1.1.3 肝腎虧虛

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰:“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！贝缈诿}沉而弱，沉為病在里，主腎氣不足，腎藏精主骨，故曰:“沉即主骨”、“沉即為腎”;弱為肝血不足，肝藏血主筋，故曰:“弱即主筋”、“弱即為肝”，闡述了肝腎氣血不足是歷節(jié)病發(fā)生的內(nèi)因。

清代尤在涇提出:“蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未便入筋骨;非水濕內(nèi)侵，則肝腎先虛，未必便成歷節(jié)。仲景欲舉其標，而先究其本，以為歷節(jié)多從虛得之也?！?/p>

3.1.2 外邪侵襲是歷節(jié)病發(fā)生的外在因素

《內(nèi)經(jīng)》的“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，說明風(fēng)寒濕型歷節(jié)病病因不是孤立的，而是諸種邪氣相互復(fù)合侵入人體。一般認為，風(fēng)氣不能獨傷人，風(fēng)為載體，借以送載寒濕，與寒相結(jié)即為風(fēng)寒之邪，與濕相結(jié)即為風(fēng)濕之邪。而寒濕之邪同屬陰，同氣相感，最易合邪，故常三氣雜至?！吨胁亟?jīng)》提出:“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”，說明風(fēng)濕熱型歷節(jié)病的病因，清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案》與吳鞠通《溫病條辨》中也有相關(guān)論述。暑熱之邪不僅源于外感，也可來源于正邪相爭，寒熱轉(zhuǎn)化等疾病的傳變轉(zhuǎn)歸過程中。

3.1.3 瘀血痰濁貫穿于多數(shù)歷節(jié)病整個病程之中

金元四大家之朱丹溪在《丹溪心法·痛風(fēng)》中有“濕痰濁血流注”可致“痛風(fēng)”的論述，在臨床遣方用藥方面非常重視氣血痰郁，多以疏通氣血、祛濕除痰的藥物為主。

明代張三錫在《醫(yī)學(xué)六要》中指出:“白虎歷節(jié)風(fēng)，有火，有痰，有濕，有血虛，有瘀血?！泵鞔_瘀血也是歷節(jié)病的病因。

3.2 歷節(jié)病中蟲類藥的應(yīng)用

由分析結(jié)果可知，大量蟲類藥應(yīng)用于其中，如地龍85次、烏梢蛇62次、全蝎83次、蜈蚣58次、穿山甲59次、露蜂房42次、僵蠶51次、土鱉蟲38次、蘄蛇28次，由此可知，掌握蟲類藥用法有時可達到事半功倍的效果。

古代文獻中早有蟲類藥治療痹證的相關(guān)記載，《普濟本事方》［8］中有麝香圓(由川烏、地龍、黑豆、麝香、全蝎組成)治療白虎歷節(jié)，諸風(fēng)疼痛，遍歷關(guān)節(jié)，痛勢劇烈，游走不定，狀如蟲噬，相傳一二服即愈。清代醫(yī)家葉天士認為歷節(jié)病屬痹證范疇，并在《臨證指南醫(yī)案》中曰:“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留者，氣血俱傷其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，經(jīng)用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宣通。”

近代醫(yī)家在臨床診療過程中，積累了大量關(guān)于蟲類藥臨床應(yīng)用的知識。周信有用蟲類藥治療痹證，尤其是頑痹有其獨到之處，他認為蟲類藥靈動活潑，透骨搜風(fēng)，攻竄善走，消腫止痛之效佳。張琪亦云:“凡痹證關(guān)節(jié)受損，僵直變形者，遠非一般祛風(fēng)濕之劑所能奏效，必須用蟲類藥透骨搜風(fēng)，通經(jīng)絡(luò)止痛”，他治療RA甚多，“其嚴重者多用蟲類藥收攻”。

總結(jié)各醫(yī)家治療歷節(jié)病的臨床用藥與經(jīng)驗可知，結(jié)合患者具體情況，特異性的選取具有搜風(fēng)通絡(luò)之性的蟲類藥，效如桴鼓。但蟲類多燥，可根據(jù)實際情況，配以生地黃或當歸等滋陰養(yǎng)血之品，以制其偏性而使療效加強。實踐證明，合理使用蟲類藥，對逐頑痹、起沉疴有比較好的療效。

3.3 歷節(jié)病中藤、枝、節(jié)類藥的應(yīng)用

由分析結(jié)果可見，藤、枝、節(jié)類藥的應(yīng)用值得關(guān)注，如雞血藤出現(xiàn)83次、忍冬藤54次、桑枝80次、青風(fēng)藤41次、雷公藤41次、絲瓜絡(luò)23次、絡(luò)石藤28次、海風(fēng)藤20次，其他如活血藤、紅藤、天仙藤、金銀花藤及松節(jié)亦出現(xiàn)多次。上述常用藥材，除雷公藤用時需慎重外，其他均無毒性。雖科屬不用，本性有差異，但祛風(fēng)通絡(luò)為其共性。臨床上結(jié)合患者不同癥狀，靈活選用上述藥物配合使用，有時會收到意想不到的效果。

陸觀虎遵葉天士“宿邪宜緩攻”之旨，選和緩之法—藤類藥治療痹癥。因藤類藥取類比象，藤能入絡(luò)，絡(luò)能通脈，藤絡(luò)能通經(jīng)脈，活絡(luò)脈，并引諸藥直達病所，以增強療效。王士福認為，青、海風(fēng)藤兩藥均可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，治風(fēng)濕痹痛。桑枝通絡(luò)、清熱、舒筋、利關(guān)節(jié)，廣泛用于治療風(fēng)濕痹痛。忍冬藤清熱解毒、祛風(fēng)活絡(luò)，善治熱痹。

3.4 歷節(jié)病中溫熱藥的應(yīng)用

周學(xué)平則認為:“蓋痹者閉也”(《景岳全書·風(fēng)痹》)，治療過程中恰當加用溫補之品，不僅能益氣血、補肝腎，還能助祛風(fēng)寒濕邪外出，正符合張介賓“痹本陰邪”之說。當然，溫藥亦不可濫用，以免陰血暗耗，要謹守病機，適可而止。因熱痹不僅是熱邪內(nèi)著，必然有熱邪導(dǎo)致氣血痹阻的病理過程，在治療熱痹時配合熱藥，病變早期，有開閉達郁，促使熱邪迅速挫解之作用;病變中期，有調(diào)理陰陽，防止寒涼傷胃之效;病變后期，有激發(fā)陽氣，引邪外出之功。治熱痹佐用熱藥，嘗以清熱通絡(luò)為主，佐以溫通之品。周信有也十分重視使用溫熱藥，他認為在痹證各類型、各期中溫熱藥均不可或缺。此觀點對改善甚至消除痹證之經(jīng)絡(luò)痹阻，營衛(wèi)氣血凝滯，痰瘀交結(jié)的狀態(tài)是非常有利的。

［1］王先松.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的歷節(jié)病證治規(guī)律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

［2］寧式穎.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的虛勞病證治規(guī)律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

［3］林靜.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的消渴病證治規(guī)律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

［4］羅正凱.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的血證證治規(guī)律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

［5］張琳.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的泄瀉證治規(guī)律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

［6］王書惠.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的泄瀉證治規(guī)律研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［7］陳修園.金匱要略淺注［M］.上海:科技衛(wèi)生出版社，1958:43.

［8］許叔微.普濟本事方［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959:37.