韓 崢

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

韓 崢

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

目的 探討瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式及風(fēng)險(xiǎn)，了解陰道試產(chǎn)的可行性。選擇1995年10月至2003年4月我院收治的瘢痕子宮再次妊娠孕婦98例為臨床研究對(duì)象進(jìn)行回顧分析。方法 回顧性分析我院1995年10月至2003年4月期間收治的98例瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)兩種不同的分娩方式對(duì)母兒的影響。結(jié)果 陰道試產(chǎn)組，陰道分娩36例，試產(chǎn)成功率90%，1例先兆子宮破裂，3例試產(chǎn)過(guò)程中胎兒宮內(nèi)窘迫，計(jì)4例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)63例，剖宮產(chǎn)組母兒并發(fā)癥相對(duì)陰道分娩組多。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠在一定條件下，陰道試產(chǎn)具有可行性。

瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；分娩方式

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率逐漸增加，瘢痕子宮再次妊娠率與日俱增，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，下面是我院1995年10月至2003年4月期間收治的98例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的情況，進(jìn)行回顧性的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院1995年10月至2003年4月間住院分娩總數(shù)6708例，瘢痕子宮再次妊娠98例（1.46%），同期剖宮產(chǎn)術(shù)1030例，剖宮產(chǎn)率為15.35%，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)62例，占剖宮產(chǎn)總數(shù)的6.02%，占瘢痕子宮再次妊娠總數(shù)的（63.27%）。本組年齡21～43歲，平均年齡（27±1.5）歲，孕周37～40周，平均周數(shù)為38周。

1.2 方法

根據(jù)98例瘢痕子宮孕婦既往手術(shù)切口的類型、位置，再次妊娠的時(shí)限，既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)及本次妊娠有無(wú)并發(fā)癥等不同條件綜合分析分別進(jìn)行陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)，比較兩種不同的分娩方式對(duì)母兒的影響。

2 結(jié) 果

2.1 98例瘢痕子宮再次足月妊娠入院者中陰道試產(chǎn)40例，試產(chǎn)率40.82%，陰道分娩36例，陰道試產(chǎn)成功率90%，其中1例先兆子宮破裂，3例試產(chǎn)過(guò)程中胎兒宮內(nèi)窘迫，即4例改行急診剖宮產(chǎn)。58例（59.18%）擇期剖宮產(chǎn)，主要手術(shù)指征為社會(huì)因素，剖宮產(chǎn)總數(shù)計(jì)62例。

2.2 出血量及產(chǎn)褥熱發(fā)生情況：陰道試產(chǎn)40例，成功的36例中，陰道出血量111～343 mL，平均出血量為173 mL，發(fā)生產(chǎn)褥熱1例，發(fā)生率為2.8%。再次剖宮產(chǎn)者62例，出血量為232～1350 mL，平均出血量為343 mL，產(chǎn)褥熱12例，發(fā)生率為19.35%，結(jié)果再次剖宮產(chǎn)出血量及產(chǎn)褥熱發(fā)生率明顯高于陰道分娩，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 新生兒評(píng)分及新生兒濕肺發(fā)生情況：兩組均無(wú)新生兒死亡。Apgar評(píng)分，陰道分娩組（9.0±0.4）分，剖宮產(chǎn)組（8.9±0.3）分，新生兒評(píng)分比較無(wú)顯著差異。新生兒濕肺發(fā)生情況，陰道分娩組無(wú)新生兒濕肺發(fā)生，剖宮產(chǎn)組發(fā)生10例，發(fā)生率為16.1%，兩組比較剖宮組產(chǎn)發(fā)生率明顯高于陰道分娩組。

目前瘢痕子宮非再次妊娠剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征。陰道分娩利大于弊，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇病例，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)情況下，陰道分娩具有可行性。

3 討 論

3.1 目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下的情形下，具有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者不斷增多，多數(shù)直接選擇剖宮產(chǎn)，這就又大大增加了剖宮產(chǎn)率，同時(shí)也增加了母兒風(fēng)險(xiǎn)。因此選擇適當(dāng)?shù)鸟：圩訉m再次妊娠的病例進(jìn)行陰道試產(chǎn)勢(shì)在必得。早在1916年Graigin曾首次提出“一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)，隨著現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)Graigin的格言產(chǎn)生了新的評(píng)價(jià)，瘢痕子宮妊娠不再是再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，可選擇性的陰道試產(chǎn)，但具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)最大的風(fēng)險(xiǎn)是子宮破裂，因此評(píng)估瘢痕子宮妊娠在分娩過(guò)程中是否會(huì)裂開(kāi)，是瘢痕子宮分娩方式選擇的關(guān)鍵。排除陰道分娩禁忌證，選擇陰道試產(chǎn)，同時(shí)患者和家屬同意試產(chǎn)并簽字情況方可以試產(chǎn)。本組98例孕婦入院后進(jìn)行了充分評(píng)估，了解瘢痕的既往情況，上次剖宮產(chǎn)切口的類型和位置（是否T形、古典式、子宮下段縱切口）；上次剖宮產(chǎn)的孕周；前次手術(shù)距本次妊娠的時(shí)間；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)；前次瘢痕子宮的手術(shù)指征（完全性前置胎盤、胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常等）；前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合情況，切口單層縫合的產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道分娩子宮破裂的發(fā)生率高[1]；術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后有無(wú)發(fā)熱、傷口感染、大出血）；剖宮產(chǎn)史兩年以上；詳細(xì)進(jìn)行產(chǎn)科檢查，了解子宮瘢痕處壓痛情況及有無(wú)頭盆不稱；宮頸評(píng)分；超聲檢查了解瘢痕部位愈合情況及瘢痕厚度≥3 mm；胎盤位置情況（前置胎盤、胎盤植入或附著于瘢痕處）；胎兒大小2520～3450 g；有無(wú)不適于陰道分娩的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥及內(nèi)科合并癥等。經(jīng)過(guò)詳細(xì)評(píng)估，確認(rèn)為無(wú)剖宮產(chǎn)指證者，告知患者及家屬，應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩并發(fā)癥遠(yuǎn)高于陰道分娩，剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的近、遠(yuǎn)期眾多不良影響，使她們清楚的認(rèn)識(shí)到分娩是一個(gè)生理過(guò)程，消除恐懼，無(wú)醫(yī)學(xué)指證剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰弊大于利，同時(shí)告知孕婦陰道試產(chǎn)是在隨時(shí)輸血、輸液、緊急搶救等充分準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行的，爭(zhēng)得患者及家屬知情同意，同意書(shū)簽字行陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過(guò)程中不斷檢查子宮切口有無(wú)壓痛，注意觀察產(chǎn)程情況，充分準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)母兒設(shè)施，專心監(jiān)護(hù)，做好急診輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備。本例試產(chǎn)成功者36例，成功率90%。本次對(duì)本例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)均未采取鎮(zhèn)痛分娩，恐掩蓋先兆子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)臨產(chǎn)后注意的問(wèn)題

本研究中陰道試產(chǎn)者臨產(chǎn)后均專人守護(hù)觀察，謹(jǐn)慎使用縮宮素，密切持續(xù)胎兒胎心監(jiān)護(hù)，注意觀察胎兒窘迫、先兆破裂等急癥，一旦出現(xiàn)，應(yīng)在30 min內(nèi)迅速調(diào)動(dòng)所有人員和設(shè)施急診剖宮產(chǎn)、搶救胎兒，第二產(chǎn)程中，避免增加腹壓，必要時(shí)可采取低位產(chǎn)鉗、側(cè)切胎頭吸引助產(chǎn)，產(chǎn)后密切觀察尿液色澤及陰道流血情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕裂開(kāi)，及時(shí)處理。因此在嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的條件下，加強(qiáng)產(chǎn)婦管理，陰道試產(chǎn)是安全的具有可行性，這將大大降低剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 對(duì)于具有以下條件者行剖宮產(chǎn)術(shù)[2]

①對(duì)前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口、“T”形切口、子宮下段縱切口。②前次剖宮產(chǎn)指征為完全性前置胎盤、胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常等，本次剖宮產(chǎn)依然明顯存在。③有嚴(yán)重不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥。④超聲診斷胎盤附著于子宮瘢痕處，瘢痕愈合欠佳，瘢痕厚度＜3 mm。⑤前次子宮切口有撕裂傷愈合欠佳，傷口感染，術(shù)后大出血等。⑥已告知患者及家屬可陰道試產(chǎn)，患者及家屬知情仍要求剖宮產(chǎn)者。本研究認(rèn)為，再次剖宮產(chǎn)的益處是減少產(chǎn)程中急診剖宮產(chǎn)和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的母兒并發(fā)癥明顯增加。

3.4 再次剖宮產(chǎn)切口的選擇

子宮切口位置過(guò)低，不但血供差，組織愈合能力差，且靠近陰道，感染機(jī)會(huì)增加。前次剖宮產(chǎn)造成膀胱粘連，切口位置過(guò)低需推膀胱可能會(huì)傷及膀胱，切口位置低可致血管損傷引發(fā)大出血，原瘢痕組織增生、質(zhì)脆彈性差，缺乏肌細(xì)胞，易于撕裂不易切口愈合，避免此處選擇切口。故選擇子宮切口位置稍高一些，特別是高于原切口瘢痕處。瘢痕子宮再次妊娠瘢痕處失去原來(lái)的解剖關(guān)系，再次剖宮產(chǎn)時(shí)可切除原瘢痕再縫合。

3.4.1 膀胱或輸尿管損傷：有嚴(yán)重粘連者，開(kāi)腹困難或子宮下段暴露不清，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；膀胱與子宮粘連而位置上移，子宮下段與膀胱間隙消失，開(kāi)腹時(shí)誤認(rèn)為增厚的腹膜而致?lián)p傷膀胱。前次剖宮產(chǎn)切口裂開(kāi)、感染、有纖維組織形成，牽引輸尿管移位，再加之盆腔粘連較重解剖關(guān)系不清易損傷輸尿管。

3.4.2 出血：子宮瘢痕下方肌層菲薄，甚至缺損，易撕傷，直接影響子宮收縮，造成子宮收縮差，引發(fā)出血，切口位置越低越易出血。文獻(xiàn)報(bào)道，前次剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，并會(huì)引發(fā)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，甚至切除子宮，危及生命[1]。

3.4.3 術(shù)后發(fā)熱、切口感染愈合不良、惡露時(shí)間長(zhǎng)等并發(fā)癥易發(fā)生。

3.4.4 胎兒的危害

前次手術(shù)結(jié)扎子宮血管，影響再次妊娠子宮血流量減少導(dǎo)致子宮動(dòng)脈與臍動(dòng)脈血流阻力增加，可能致IUGR及胎兒宮內(nèi)窘迫和死產(chǎn)。瘢痕子宮再次妊娠，胎盤異常[3]，前置胎盤、胎盤早剝，胎盤植入、胎盤粘連的風(fēng)險(xiǎn)增加，出血量隨之增加，對(duì)新生兒的威脅明顯增加。剖宮產(chǎn)兒綜合征，主要由于剖宮產(chǎn)屬于預(yù)防性分娩，胎兒沒(méi)有主動(dòng)參與，完全是被動(dòng)的短時(shí)間內(nèi)迅速娩出，由于剖宮產(chǎn)兒未曾適應(yīng)過(guò)產(chǎn)程中宮縮、產(chǎn)道適度的物理張力改變，身體腹腔，胎頭、有節(jié)奏的被擠壓等刺激而發(fā)生感覺(jué)失調(diào)，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中的麻醉低血壓也可能造成胎兒缺氧，發(fā)生新生兒窒息[4]。由此可見(jiàn)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)并非是完全有效的分娩方式，所以產(chǎn)科醫(yī)師在針對(duì)瘢痕子宮分娩方式的問(wèn)題上應(yīng)有全新的理念，盡量減少無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，優(yōu)先選擇陰道分娩，改善母兒結(jié)局。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，剖宮產(chǎn)安全性的提高和社會(huì)因素的介入，使剖宮產(chǎn)率大大增加而剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩人數(shù)也隨之增加，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)師爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，“一次剖宮產(chǎn)，終生剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)的產(chǎn)生，是由于既往的醫(yī)療條件差，瘢痕子宮再次妊娠的子宮破裂率高引發(fā)。但隨著醫(yī)學(xué)科技的提高，手術(shù)技巧的不斷完善和抗菌藥物的不斷更新，剖宮產(chǎn)術(shù)的相對(duì)指證發(fā)生變化，大多數(shù)瘢痕子宮女性再次妊娠前次剖宮產(chǎn)指征不存在，剖宮產(chǎn)絕非瘢痕子宮妊娠的絕對(duì)指征，在嚴(yán)格遵守適應(yīng)證及選擇合適病例，充分評(píng)估，排除陰道試產(chǎn)禁忌證情況下，密切監(jiān)測(cè)母兒情況，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)具有安全性、可行性。

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