方雅靖 李知行

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

徐大椿 (1693～1771)，清代醫(yī)學(xué)家，字靈胎，號(hào)洄溪，江蘇吳江人。他博通天文、歷算、史地、兵法等，尤精通醫(yī)學(xué)。雖天資聰敏，但不屑于功名利祿，從儒林走上從醫(yī)之路。其亦儒亦醫(yī)，學(xué)驗(yàn)豐富，其著作博深切用，評(píng)釋精當(dāng)，持之有據(jù)，言之成理，開一代學(xué)術(shù)良風(fēng)。其書包括《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》、《傷寒類方》、《慎疾芻言》、《洄溪醫(yī)案》各1卷，《難經(jīng)釋難》、《醫(yī)貫貶》、《醫(yī)學(xué)源流論》各2卷，《蘭臺(tái)軌范》8卷。

“滿山芳草仙人藥，一徑清風(fēng)處士墳”是徐氏臨終前為自己所撰之墓聯(lián)，其清高雅士之風(fēng)可見一斑。筆者敬仰徐氏醫(yī)德之高，醫(yī)術(shù)之精，品讀《徐靈胎醫(yī)學(xué)全書》，對(duì)其學(xué)術(shù)思想加以分析和整理，以茲同饗。

1 仁心仁術(shù)

孫思邈曰:“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”［1］2。為醫(yī)者，先存慈悲惻隱之心，方可行醫(yī)，醫(yī)學(xué)是施行仁愛之術(shù)。徐大椿以為“天地有好生之德，圣人有大公之心”［2］131，其醫(yī)德高尚，醫(yī)風(fēng)誠(chéng)篤，并直言“人之所系，莫大乎生死”，而“醫(yī)藥為人命所關(guān)”［2］115，因此他把醫(yī)學(xué)稱為“生人之術(shù)”。其于《醫(yī)學(xué)源流論·醫(yī)家論》中指出: “醫(yī)之高下不濟(jì)，此不可勉強(qiáng)者，然果能盡智竭謀，小心謹(jǐn)慎……正其心術(shù)，雖學(xué)不足，猶不至于害人，況果能虛心篤學(xué)，則學(xué)日進(jìn)，則每治必愈”［2］155。以此告誡為醫(yī)者，須仁心仁術(shù)以濟(jì)世，不專求于利。徐氏把缺德醫(yī)生的行為斥之為“不過欲欺人圖利”，“全無憐憫之心”［2］155。正如孫真人所言:“若有疾厄來救者，不得問其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”［1］2。徐氏對(duì)貧病就診，除免費(fèi)診病外，還無償施藥，醫(yī)患關(guān)系尤足稱道?！朵t(yī)案》中載唐某患“對(duì)心發(fā)”求治于徐某，其家遠(yuǎn)隔百里之外，徐氏乃收留其于家，囑人旦暮換藥，終至病愈。收治病人在家照料，于當(dāng)時(shí)實(shí)屬難能可貴［2］398。此例盡顯徐氏仁愛之心。觀今之醫(yī)患關(guān)系緊張，實(shí)為無奈，醫(yī)者若能效徐氏之風(fēng)，又何憂醫(yī)患關(guān)系之惡化。

2 追本溯源

孫思邈曰:“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》、《甲乙》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》、明堂流注、十二經(jīng)脈、三部九侯、五臟六腑、表里孔穴、本草藥對(duì)”［1］1。為醫(yī)者，熟讀經(jīng)典，方能成就醫(yī)業(yè)?！峨y經(jīng)經(jīng)釋·序》曰:“惟知溯流以尋源，源不得則中道而止，未嘗從源以及流”［2］3，觀徐氏所注之書，足見其從不輕易廢古立新，故其能在醫(yī)學(xué)上有很高的造詣?！夺t(yī)學(xué)源流論·醫(yī)學(xué)淵源論》載“不知神農(nóng)黃帝之精義，則藥性及臟腑經(jīng)絡(luò)之源不明也，又不知仲景制方之法度，則病變及施治之法不審也”［2］155。《內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)》、《傷寒》在徐氏看來，皆為醫(yī)者必讀之書。故其于《蘭臺(tái)軌范·序》中極力推薦“至于推求本源，仍當(dāng)取《內(nèi)經(jīng)》《金匱》等全書潛心體認(rèn)，而后世之書亦能窮其流派，掇其精華，摘其謬誤”［2］209。只有立足根本，中醫(yī)才能發(fā)展，才能創(chuàng)新。標(biāo)新立異、天馬行空之法或能得效于一時(shí)，終非長(zhǎng)遠(yuǎn)之策。徐氏提醒習(xí)醫(yī)者“果能專心體察，則胸有定見，然后將后世之書遍觀博覽，自能辨其是非，取其長(zhǎng)而去其短也”［2］368。徐氏如是說，如是做，其學(xué)術(shù)成就皆來源于幾十個(gè)春秋含辛茹苦的寒窗苦讀。他少時(shí)即“有志于窮經(jīng)，而骨肉數(shù)人疾病連年，死亡略盡，于是博覽方書，寢食俱廢”［2］115，上溯靈樞源流，下沿漢唐支脈，讀書萬卷，博取眾長(zhǎng)，終成名醫(yī)。觀今之中醫(yī)學(xué)子，廢經(jīng)典而逐新論，一番舍本逐末的景象，若不做出改變，從根源出發(fā)，中醫(yī)難有立足之地。

3 用藥遣兵

孫子曰:“兵者，詭道也”［3］2。兵藥雖異，其理貫一，徐氏熟讀兵法，于《醫(yī)學(xué)源流論》中專列“用藥如用兵論”以調(diào)兵遣將寓開方用藥，深入淺出，極具形象。他說:“兵之設(shè)以除暴，不得已而后興，藥之設(shè)也以攻疾，亦不得已而應(yīng)用，其道同也”［2］134，中藥本為治病，身無病而濫用補(bǔ)藥，必生奇殃，此為后世之風(fēng)。固徐氏又立“人參論”以告誡世人，人參雖能補(bǔ)元?dú)舛人溃嗄芄绦耙詺⑷?，病家無知，效不良之風(fēng)，貽害無數(shù)。

至于組方用藥，徐氏力主“選材必當(dāng)，器械必良，克期不衍，布陣有方“［2］134，其藥伍配對(duì)如排兵布陣，甚為嚴(yán)謹(jǐn)。他認(rèn)為”方之與藥，似合而實(shí)離也“［2］129，單味中藥”以草木偏勝，攻臟腑之偏性“［2］134，雖然可以治病，但如果需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)生所想的效果，切中病機(jī)，則中藥必須有機(jī)整合，按照君臣佐使，各司其職。古人立方，有專攻、兼治、相反、相輔、相用、相制等。如上方法，意在存全助長(zhǎng)，制約藥性，使之更符合病情需要而收到滿意的療效。因此，徐氏曰:”按病用藥，藥雖切中，而立方無法，謂之有藥無方，或守一方以治病，方雖良善，而其藥有一二味與病不相關(guān)者，謂之有方無藥“［2］129。可見在辯證施治過程中，徐氏尤為重視方藥一致性。除此，他還強(qiáng)調(diào):”一病必有專方，一方必有主藥，或病名同而病因異，或病因同而病證異，則各有主方，各有主藥。千變?nèi)f化之中實(shí)有一定不易之法，即或加減出入而紀(jì)律井然“［2］209。正如《孫子兵法·虛實(shí)》曰:”兵無常勢(shì)，水無常形……五行無常勝，四時(shí)無常位“［3］108，把握病機(jī)，明其理而進(jìn)退有度，遣方用藥定能獲效。

徐氏又言:“知己知彼，多方以制之”［2］134。任何治療手段皆存在短板，揚(yáng)長(zhǎng)避短方能克敵制病。徐氏治病提倡應(yīng)用多種方法，綜合治療。正如孫思邈曰:“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也。針灸不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)也……知針知藥，固是良醫(yī)“［1］867。徐氏尊《內(nèi)經(jīng)》之法，仿圣賢之法，針灸為本，而佐以砭石、熨浴、導(dǎo)引、按摩、酒醴等法。他認(rèn)為”病各有宜，缺一不可 “，”止用湯藥，亦不能盡病 “［2］134?！鹅`樞》載:”九針之宜，各有所為，長(zhǎng)短大小，各有所施，不得其用，病弗能移“［4］，說明治療手段各有優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)，醫(yī)生若明此理，善用其法，則治療效如桴鼓。徐氏還補(bǔ)充說:”諸病，有宜丸，宜散，宜膏者，必醫(yī)者豫備，以待一時(shí)急用，視其病之所在，而委曲施治，則病無遁形“［2］134。因此徐氏治病常內(nèi)外多方兼治。現(xiàn)舉《洄溪醫(yī)案》一則，程某患周痹，遍身疼痛，四肢癱瘓，徐氏診為歷節(jié)，遵古法，敷之、拓之、蒸之、薰之，月余病愈［2］378。近代中醫(yī)學(xué)界鑒于中藥治療尚存局限，開始重視綜合施治，因此穴位注射、中藥灌腸、靜脈滴注等法也就應(yīng)運(yùn)而生，足見徐氏之論合乎臨床實(shí)際。岐黃子孫若能參透此理，于臨床治病又何患無道可施。

4 診脈定治

《素問》云:“血?dú)獠缓停俨∧俗兓埃?］。徐氏認(rèn)為”脈之為道，不過驗(yàn)其血?dú)庵⑺ズ疅?，及邪氣之流在何?jīng)何臟，與所現(xiàn)之癥，參觀互考，以究其生克順逆之理，而后吉兇可憑“［2］150。其根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》乃仲景之論脈，融會(huì)貫通，胸存定見，以脈之有無胃氣，脈與天運(yùn)順逆，臟氣之生克，辨病脈之從違，及識(shí)別真臟脈以斷其死生。臨床上，徐氏尤其主張脈證合參，所謂舍脈從證，舍證從脈者，在徐氏看來皆顯偏頗。徐氏認(rèn)為”一病可見數(shù)十脈，一脈可現(xiàn)數(shù)百癥，變動(dòng)不拘“［2］150。臨床上若不懂變通，墨守成規(guī)，則無所適從?，F(xiàn)舉《洄溪醫(yī)案》一篇以示徐氏脈診之能，臨證之變。許夫人畏風(fēng)病，診其脈微軟無陽(yáng)。認(rèn)為藥誤致其避風(fēng)太過，陽(yáng)氣不接，必須以日光曬之方愈，然出屋外，則畏風(fēng)吹，徐氏囑家屬去其屋頂，讓日光直射患者，十日而愈［2］385。其辯證之準(zhǔn)，隨機(jī)靈巧，使人嘆服。難怪徐氏嘗云:“巧思奇法，深入病機(jī)，如庖丁解牛，雖筋骨關(guān)節(jié)之間，亦游刃有余。然后天下之病，千緒萬端，而我之設(shè)法亦千變?nèi)f化”［2］142。切脈為四診之基，脈證把握得當(dāng)，治療有據(jù)可尋，療效自現(xiàn)。

5 針砭時(shí)弊

徐氏鑒于當(dāng)時(shí)醫(yī)家薛立齋、趙獻(xiàn)可、張介賓溫補(bǔ)學(xué)說的影響深遠(yuǎn)，不論何病，均用溫補(bǔ)，以迎合病家之心愿，以致病輕者重，病重者死，因有《醫(yī)貫砭》之著，對(duì)趙獻(xiàn)可之說，痛加批判。徐氏曾提醒世人“惟大熱大燥之藥，則殺人為最烈”［2］137。然時(shí)醫(yī)不以為然，病家不以為咎，喜服溫補(bǔ)，雖死不悔。徐氏視之痛心疾首，愛莫能助，遂于《慎疾芻言》中明確指出:“人之有病，不外風(fēng)寒暑濕燥火為外因，喜怒憂思悲恐為內(nèi)因，此十三因，試問何因當(dāng)補(bǔ)者?大凡人非老死即病死，其無病而虛死者千不得一”［2］361。以此提醒世人切忌隨波逐流，以迎合社會(huì)阿諛奉承之風(fēng)。而《醫(yī)貫砭》則集中體現(xiàn)了徐氏力排眾議，敢于直言不諱地針砭時(shí)弊的精神。其獨(dú)樹一幟地指出“余念民命之所關(guān)甚大，因擇其反經(jīng)背道之尤者，力為辨析，名之曰《醫(yī)貫砭》”［2］75。其內(nèi)容主要體現(xiàn)在指責(zé)“八味”、“六味”兩方之濫用，偏補(bǔ)命門火之謬誤，逍遙散統(tǒng)治五郁之偏頗，補(bǔ)中益氣湯之肆用。然批判不僅限于指出缺點(diǎn)，還包括肯定成就?！夺t(yī)貫》雖被徐氏批判得體無完膚，他仍承認(rèn)其中有正確的“論斷”，承認(rèn)趙獻(xiàn)可有“一隙之明”?？傊疅o論何人之言，絕不輕信盲從，一律要明辨是非，決定取舍。學(xué)習(xí)中醫(yī)者，對(duì)于錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，縱然是名家之論，也要糾正;正確的認(rèn)識(shí)，即使是論敵主張，也要接受。這種實(shí)事求是，對(duì)真理執(zhí)著追求的精神，正是中醫(yī)學(xué)子在臨床上進(jìn)步的推動(dòng)器，只有這樣，得出的才是真知灼見。

6 結(jié)語(yǔ)

徐大椿學(xué)術(shù)淵博，仁心仁術(shù)，認(rèn)為學(xué)醫(yī)必先明臟腑經(jīng)脈而作《難經(jīng)釋難》;認(rèn)為藥性當(dāng)知其真而作《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》;認(rèn)為治病必知其所以然而作《醫(yī)學(xué)源流論》;認(rèn)為《傷寒論》顛倒錯(cuò)亂，注家各私其說而無定論而作《傷寒類方》;認(rèn)為時(shí)醫(yī)不考病源，不辨病名，不知經(jīng)方，不明法度而作《蘭臺(tái)軌范》。其醫(yī)學(xué)思想和高深醫(yī)術(shù)，都值得轉(zhuǎn)戰(zhàn)臨床的岐黃醫(yī)者效仿和學(xué)習(xí)。

［1］孫思邈.備急千斤要方［M］.太原:山西科技出版社，2010.

［2］劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999.

［3］孫武.孫子兵法［M］.北京:藍(lán)天出版社，2006.

［4］田代華，劉更生.靈樞經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:22.

［5］田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:116.