中國人民解放軍第一七四醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361003

20例嚴(yán)重外科創(chuàng)傷的急診與救治體會

龍平

中國人民解放軍第一七四醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361003

目的探討臨床治療嚴(yán)重外科創(chuàng)傷的方法和效果，分析外科創(chuàng)傷急診與急救體系的發(fā)展與建設(shè)模式，前瞻性研究戰(zhàn)傷急救技術(shù)。方法選取我院進(jìn)行搶救的20例心臟大血管外科創(chuàng)傷患者為研究對象，對救治過程的臨床資料收集整理并分析。結(jié)果14例患者完全康復(fù)，在治療30h后，6例頸總動脈裂傷患者死于DIC。結(jié)論心臟大血管損傷常伴有許多并發(fā)癥，由于在短時間內(nèi)繼發(fā)性損傷的鏈條被啟動，使這種原發(fā)損傷常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。醫(yī)院在進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷急救時較為合理的一體化急救模式是院前急救-急診手術(shù)-EICU。

創(chuàng)傷；急診；急救

隨著機(jī)械性致傷因子所導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷，例如墜落傷、交通事故傷、各種創(chuàng)傷以及軍人在訓(xùn)練中或者在演習(xí)中意外傷不斷增多[1],我國醫(yī)院急診外科工作模式面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，嚴(yán)重外科創(chuàng)傷急診與急救體系的探析已成為一個重要研究課題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月至2014年3月在我院進(jìn)行就診治療的20例心臟、大血管創(chuàng)傷患者為研究對象。運(yùn)用回顧分析法對這20例患者的發(fā)病原因及臨床治療情況進(jìn)行分析研究，并根據(jù)創(chuàng)傷的救治情況，運(yùn)用前瞻性研究法對戰(zhàn)傷的急救模式進(jìn)行探討。本組患者均為男性,年齡20～58歲，平均年齡35歲。患者在受傷后至就診的時間間隔最長28min，最短6min。其中，1例胸被刀刺傷,入院時呼吸困難，血壓低，為8/2.66kPa,左心室裂傷，裂傷尺寸約為0.5cm,合并中量血?dú)庑亍?例左腹股溝刀刺傷,入院時血壓低，為9.32/6.00kPa，左股動脈裂傷，裂傷尺寸達(dá)1.5cm。1例右頸部被刀刺傷,頸總動脈嚴(yán)重裂傷，裂傷范圍達(dá)周徑的3/4,合并咽壁穿通傷,入院時已停止呼吸和心跳。

1.2 治療方法 采用淺靜脈切開或深靜脈穿刺方式立即對這20例患者進(jìn)行快速補(bǔ)液和備血。對右胸刀刺傷患者，進(jìn)行胸腔閉式引流以減小胸腔內(nèi)氣壓，送到胸外科手術(shù)室進(jìn)行開胸手術(shù)。對左股動脈刀刺傷患者,進(jìn)行持續(xù)壓迫以使其止血,送到血管外科手術(shù)室進(jìn)行血管吻合術(shù)。對頸總動脈裂傷患者,進(jìn)行立即壓迫使其止血,心肺復(fù)蘇,采用氣管插管呼吸機(jī)對其進(jìn)行輔助通氣,23min以后,恢復(fù)心跳循環(huán),45min以后血壓得以回升，達(dá)到10.6/6.63kPa,在急診搶救室對其實(shí)行就地?fù)尵?止血并吻合血管。

2 結(jié)果

通過及時搶救,20例患者中，14例患者完全康復(fù)，在治療30h后，6例頸總動脈裂傷患者死于DIC。

3 討論

心臟和大血管損傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷,常常伴有包括急性腹膜炎、血?dú)庑?、意識障礙等在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥。因大量失血，在較短的時間內(nèi)，嚴(yán)重原發(fā)損傷常致使循環(huán)呼吸障礙,因而繼發(fā)性損傷鏈條被啟動,出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理紊亂。例如腎功能衰竭、嚴(yán)重感染、休克、ARDS和MOSD等。軍人的訓(xùn)練傷或者演習(xí)中的意外傷亦是如此。若主治醫(yī)師對其沒有足夠的認(rèn)識或者未進(jìn)行及時的救治抑或未能采取得力的急救措施,常導(dǎo)致嚴(yán)重后果,死亡率高。本研究中，因出血時間較長，6例頸總動脈裂傷患者停止心跳和呼吸,雖然進(jìn)行了成功的心肺復(fù)蘇和血管吻合手術(shù),但6例患者仍在受傷后30h，均因DIC而死亡。因此，在進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷或多發(fā)傷傷情評估時，不但要明確認(rèn)識原發(fā)損傷,而且對繼發(fā)性損傷的嚴(yán)重后果也要有充分的認(rèn)識[2]。

嚴(yán)重創(chuàng)傷或多發(fā)傷患者的病情變化較快,救治具有時效性，時間就是生命，要求主治醫(yī)師具有極強(qiáng)的時間觀念。在進(jìn)行救治時，應(yīng)避免耗時性檢查,在進(jìn)行對生命造成重大威脅的損傷明確時常常依靠體檢、病史、胸腹穿刺等一些簡便快捷的方法,應(yīng)實(shí)施盡快的醫(yī)療干預(yù),病人傷后10min內(nèi)屬于白金時間，應(yīng)力爭在這一時間內(nèi)對病人進(jìn)行救命性治療。在受傷1h內(nèi)，對其進(jìn)行確定性醫(yī)療干預(yù)。對于本次研究的20例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，在急救時均采取了局部止血措施,并進(jìn)行了包括改善通氣、糾正休克等在內(nèi)的救命性治療,隨后立即采取了確定性手術(shù)治療[3]。 對于訓(xùn)練傷和意外傷，該救治方法也適用。

嚴(yán)重創(chuàng)傷、意外傷、訓(xùn)練傷或多發(fā)傷患者不但受到嚴(yán)重的原發(fā)性損傷,而且可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷,在進(jìn)行急診時，一方面要采取壓迫止血、解除心包填塞、解除呼吸道梗阻等應(yīng)急措施進(jìn)行救命性治療,以使原發(fā)損傷得到盡快控制。另一方面要及時采取急診手術(shù)等確定性醫(yī)療干預(yù)，以使繼發(fā)性損傷的鏈條被打斷,使危重病人能夠順利康復(fù)。

醫(yī)院救治嚴(yán)重創(chuàng)傷戰(zhàn)傷的一個較為合理的一體化急救模式就是院前急救-急診手術(shù)-EICU。首先，進(jìn)行院前急救，在最短的時間內(nèi)傷者能得到最基本的生命支持,呼吸循環(huán)功能得到有效維持，局部損傷被妥善處理,以上救治有利于生命的維系和器官功能的后期恢復(fù),作為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷戰(zhàn)傷的第一步,其重要性不言而喻。在受傷后，病人會出現(xiàn)持續(xù)加重的病理生理學(xué)紊亂,手術(shù)麻醉耐受力和治療效果每況愈下,醫(yī)療費(fèi)用卻不斷增加。因而，在盡可能短的時間里，應(yīng)對傷者進(jìn)行如急診剖腹止血、急診開胸心臟按壓、大血管轉(zhuǎn)流或吻合、急診開顱血腫清除等確定性診斷和治療。在術(shù)后，應(yīng)對傷者進(jìn)行貫性監(jiān)護(hù)和治療,以便取得更好的療效,一定程度上降低病人的醫(yī)療費(fèi)。

4 小結(jié)

雖然目前我國多數(shù)醫(yī)院普遍設(shè)立有急診科,但是急診外科的發(fā)展情況卻并不樂觀。獨(dú)立的急診外科專職隊(duì)伍只存在于小部分大型醫(yī)院，只有少數(shù)醫(yī)院有勝任嚴(yán)重創(chuàng)傷戰(zhàn)傷外科手術(shù)救治的能力,一些醫(yī)院急診外科力量薄弱,在進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷和訓(xùn)練傷意外傷等戰(zhàn)傷的救治時，幾乎完全依靠外科才能進(jìn)行。因此，具有多處傷和多發(fā)傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷患者的治療效果極其容易因錯過最佳救治時機(jī)而大打折扣[4]。近年來，一方面創(chuàng)傷和訓(xùn)練中意外傷不斷增多，另一方面外科亞專業(yè)呈現(xiàn)不斷細(xì)化的發(fā)展趨勢,二者矛盾日益突出。急救工作具備時效性，這就要求急診外科救治能力得到新的提高，同時也須加快工作制度的改善和工作流程的改進(jìn)，同時要建設(shè)強(qiáng)大的急診外科隊(duì)伍。只有建設(shè)獨(dú)立自主的嚴(yán)重外科創(chuàng)傷戰(zhàn)傷急診與急救體系,才能從根本上解決嚴(yán)重創(chuàng)傷戰(zhàn)傷救治工作中存在的弊端，才能順應(yīng)社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流。

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1007-8517(2014)17-0069-02

2014.07.28)