楊 軍 余小萍*

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203）

COPD合并肺動(dòng)脈高壓的中醫(yī)研究概述

楊 軍 余小萍*

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203）

COPD是呼吸科中老年患者就診的常見疾病，由長(zhǎng)期缺氧后期可引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，故從中醫(yī)病機(jī)及治療方面對(duì)近十年中醫(yī)藥在慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的研究加以總結(jié)概述。

COPD；肺動(dòng)脈高壓；綜述

COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)[1]。反復(fù)感染是其發(fā)生和發(fā)展的最重要因素。氣流受限最直接的表現(xiàn)是缺氧，由于長(zhǎng)期缺氧，引起肺血管內(nèi)皮損壞、功能失調(diào)以及肺血管重建，最終導(dǎo)致低氧性肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生。肺動(dòng)脈高壓是形成肺心病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如能早期有效地控制肺動(dòng)脈高壓，對(duì)提高COPD患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后，防止肺心病的發(fā)生具有重要意義。下面從中醫(yī)病機(jī)及治療方面對(duì)近十年中醫(yī)藥在慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的研究加以總結(jié)概述。

1 氣虛血瘀痰阻相兼為病

武維屏[2]認(rèn)為COPD合并肺動(dòng)脈高壓的病機(jī)以虛、痰、瘀為關(guān)鍵，治法以補(bǔ)虛、化痰、行瘀、理肺四法多用，并據(jù)此創(chuàng)制治療具有氣虛血瘀痰阻證候的有效方劑肺康方（生黃芪、山茱萸、丹參、葶藶子、黛蛤散、水蛭、白前）。張立山等將60例COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者隨機(jī)分為肺康方治療組和心痛定對(duì)照組，治療14 d，觀察治療前后的肺動(dòng)脈平均壓、臨床主要癥狀、肺功能、血?dú)夥治?、血液流變學(xué)、內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽等的變化。發(fā)現(xiàn)治療組和對(duì)照組均能降低肺動(dòng)脈高壓，調(diào)節(jié)內(nèi)皮素與降鈣素基因相關(guān)肽的平衡，但治療組還能改善肺功能、血?dú)夥治龊脱毫髯儗W(xué)指標(biāo)，且對(duì)咳嗽、咳痰和乏力等癥狀的改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。認(rèn)為肺康方對(duì)COPD肺動(dòng)脈高壓治療優(yōu)于心痛定，有較好的臨床應(yīng)用前景。

彭波等[3]亦認(rèn)為本病當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛痰飲血瘀是其主要病機(jī)。本虛即是肺氣虛，而后出現(xiàn)的脾氣虛和腎氣虛等或稱為兼夾證，只是肺氣虛的程度不同，仍歸為肺氣虛；標(biāo)實(shí)即指痰飲、血瘀，貫穿COPD的始終。COPD的發(fā)病機(jī)制主要是“肺失治節(jié)”，在合并肺動(dòng)脈高壓階段，為“肺失治節(jié)”的典型表現(xiàn)，也就是COPD的痰瘀阻肺證。具體表現(xiàn)為肺氣虛損，以致痰飲、瘀血內(nèi)生，互為因果。據(jù)此創(chuàng)制芪白平肺膠囊（黃芪、人參、川芎、薤白、葶藶子等）治療COPD致PAH。臨床中將COPD致肺動(dòng)脈高壓患者200例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各100例，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，分別用硝苯地平和芪白平肺膠囊予以治療，觀察患者安全性指標(biāo)和血?dú)夥治?、纖維蛋白原變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療后PaO2均明顯提高，PaCO2均明顯降低（P＜0.01），兩組間有顯著差異；纖維蛋白原均明顯降低（P＜0.01），治療組與對(duì)照組相比有顯著性差異（P＜0.01），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療組患者治療后紅細(xì)胞壓積明顯降低（P＜0.01），對(duì)照組無(wú)改變，兩組有顯著性差異（P＜0.01），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。另外，彭波等[4]選擇選擇 COPD 致肺動(dòng)脈高壓患者200例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各100例，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，分別用硝苯地平和芪白平肺膠囊予以治療，觀察兩組患者安全性指標(biāo)、血液流變學(xué)的變化。結(jié)果兩組經(jīng)治療14 d后，血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前均有明顯改善，但組間無(wú)顯著性差異?；谝陨蟽山M試驗(yàn)認(rèn)為芪白平肺膠囊可改善患者缺氧狀況，降低COPD患者的全血黏度和還原黏度，改善血液流變學(xué)，從而降低肺動(dòng)脈壓力。

2 痰瘀內(nèi)阻證

李慧等[5]認(rèn)為痰瘀內(nèi)阻是COPD肺動(dòng)脈高壓的主要環(huán)節(jié)，并貫穿全過(guò)程，尤其在急性加 重期痰濁瘀血相互搏結(jié)為其主要病機(jī)，故以祛痰平喘、活血化瘀為主要治法，并選用蘇葶顆粒（蘇子10 g、葶藶子12 g、瓜蔞皮12 g、三七9 g、丹參15 g、炙麻黃10 g、地龍10 g）進(jìn)行治療。將60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺動(dòng)脈高壓患者，隨機(jī)分為蘇葶顆粒治療組和硝苯地平對(duì)照組，兩組各30例。觀察兩組臨床療效以及治療前后臨床癥狀積分、肺動(dòng)脈平均壓、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?nèi)皮素-1、降鈣素基因相關(guān)肽等指標(biāo)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)蘇葶顆粒和硝苯地平均能降低肺動(dòng)脈高壓，調(diào)節(jié)ET與CGRP的平衡；兩組治療后的臨床癥狀積分、PaO2、ET-1、CGRP均較治療前有明顯改善（P＜0.01或P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；且治療組的顯效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。認(rèn)為蘇葶顆粒對(duì)AECOPD伴肺動(dòng)脈高壓治療具有良好作用，有較好的臨床應(yīng)用前景。

3 肺腎陽(yáng)虛，痹阻心脈

秦瑩等[6]認(rèn)為COPD肺動(dòng)脈高壓階段，病已及腎，病性當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺腎氣陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)為瘀為痰，因此“肺腎陽(yáng)虛，痹阻心脈”是COPD伴肺動(dòng)脈高壓的基本病機(jī)特點(diǎn)。運(yùn)用肺心寧方（人參10 g，生黃芪30 g，鹿角片5 g，丹參15 g，水蛭3 g，葶藶子15 g）以補(bǔ)氣溫陽(yáng)、活血化瘀、利水化痰之法治療COPD伴肺動(dòng)脈高壓。研究中將73例COPD伴肺動(dòng)脈高壓氣虛血瘀證患者隨機(jī)分為肺心寧治療組34例和硝苯地平控釋片對(duì)照組39例，觀察治療前后的肺動(dòng)脈收縮壓、肺功能、血液流變學(xué)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺心寧方能在一定程度上降低肺動(dòng)脈壓，改善肺功能，降低血液黏稠度，且優(yōu)于對(duì)照組，故認(rèn)為以溫陽(yáng)活血立論的肺心寧方對(duì)COPD伴肺動(dòng)脈高壓療效確切。

4 肺絡(luò)瘀阻

王媛等[7]認(rèn)為COPD合并肺動(dòng)脈高壓是一個(gè)不斷進(jìn)展的慢性過(guò)程，具有久病、瘀血等臨床特點(diǎn)，由此推及中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”在COPD合并肺動(dòng)脈高壓的形成及發(fā)展中具有重要的指導(dǎo)意義。通過(guò)一次性腹腔內(nèi)注射MCT誘導(dǎo)大鼠肺動(dòng)脈高壓形成，觀察COPD合并肺動(dòng)脈高壓模型組大鼠肺血管病理變化及血管內(nèi)皮功能的變化。認(rèn)為模型組大鼠肺組織中NO分泌減少，ET含量增多，造成肺血管腔狹窄，引起微循環(huán)紊亂、微血管失調(diào)，最終導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻；且VEGF的水平也顯著增高，增加血管通透性，使血管平滑肌增殖，造成管腔狹窄，進(jìn)而影響氣血運(yùn)行，肺氣壅塞、氣滯血瘀，最終而引發(fā)肺血管重構(gòu)。這些指標(biāo)的變化提示模型組大鼠肺血管內(nèi)皮受損亦即絡(luò)氣郁滯或虛滯對(duì)肺絡(luò)舒縮功能異常的影響，同時(shí)表明COPD合并肺動(dòng)脈高壓大鼠肺血管舒縮功能異常與久病入絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)中氣滯、血瘀、津凝或脈絡(luò)損傷密切相關(guān)。

5 腎陽(yáng)虧虛，痰瘀阻滯

研究認(rèn)為[8]COPD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎氣（陽(yáng)）虛為主，標(biāo)實(shí)主要為痰瘀阻滯，故治療宜用補(bǔ)腎活血、瀉肺祛痰法，并擬訂了經(jīng)驗(yàn)方——三?；钛獪ㄉｉ┳?、桑寄生、桑白皮、黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參等）進(jìn)行治療。

有研究認(rèn)為腎陽(yáng)虧虛是COPD肺動(dòng)脈高壓的病理基礎(chǔ)，水飲、痰、瘀是其重要病理因素，故宗溫陽(yáng)利水逐瘀法，方用加味己椒藶黃湯（漢防己、川椒目、葶藶子、大黃、附子、川芎）。林琳等[9]用加味己椒藶黃湯治療COPD腎陽(yáng)虛同時(shí)伴有肺動(dòng)脈平均壓升高患者2周，以硝苯地平為對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)兩組均能明顯降低COPD伴肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈平均壓（P＜0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；但是對(duì)肺功能的改善兩組都不明顯。認(rèn)為中藥加味己椒藶黃湯治療慢性阻塞性肺疾病肺動(dòng)脈高壓具有良好的療效，其作用優(yōu)于硝苯地平。

6 胸陽(yáng)不振，陰邪搏結(jié)

奚肇慶等[10]因發(fā)現(xiàn)治療胸痹的薤白有解痙平喘作用，瓜蔞薤白半夏湯對(duì)肺系疾病有較好的療效，故從胸痹之“胸陽(yáng)不振，陰邪搏結(jié)”的病機(jī)特點(diǎn)對(duì)COPD急性期進(jìn)行論治，治擬通陽(yáng)宣痹法，藥用復(fù)方薤白膠囊（薤白、瓜蔞、黃連等）。將64例COPD患者（伴肺動(dòng)脈高壓者26例）隨機(jī)分為治療43組例與對(duì)照組21例，治療組予復(fù)方薤白膠囊，對(duì)照組予頭孢拉定，兩組伴肺動(dòng)脈高壓者予心痛定，觀察兩組患者癥狀和體征、肺功能、免疫功能及肺動(dòng)脈壓等改善情況。治療結(jié)果顯示復(fù)方薤白膠囊有提高PaO2、改善低氧血癥和明顯降低肺動(dòng)脈壓的作用，治療組PAPm治療前后有顯著性差異。認(rèn)為通陽(yáng)宣痹法為COPD伴肺動(dòng)脈高壓提供了新的方法。

7 手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣不暢

韋蓉等[11]根據(jù)肺與大腸相表里的中醫(yī)理論，如肺氣受病不能下降于大腸或大腸受病障礙于肺的肅降，均能使手太陰肺經(jīng)氣流通不暢而致病。同時(shí)有臨床資料顯示：COPD患者大多存在大便異常，絕大部分表現(xiàn)為大便秘結(jié)。故辨病與辨證相結(jié)合，以通利大腸腑為主，兼顧化痰行瘀，方用通腑中藥煎劑（大黃6 g，厚樸6 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，當(dāng)歸15 g）。將60例慢性阻塞性肺疾病伴肺動(dòng)脈高壓患者隨機(jī)分為兩組，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組患者服用通腑煎劑，對(duì)照組患者服用合心爽，治療2周后，發(fā)現(xiàn)治療組在咳嗽、咯痰、發(fā)紺、大便困難、缺氧及血流變指標(biāo)改善方面優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療后PAPm均顯著下降。故認(rèn)為通腑煎劑能夠降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，糾正缺氧，改善癥狀和血液流變學(xué)狀態(tài)。

8 辨病治療

黃美健[12]研究發(fā)現(xiàn)虎杖口服液對(duì)COPD伴有肺動(dòng)脈高壓患者的心率和肺動(dòng)脈壓力有顯著改善，體循環(huán)平均壓無(wú)明顯改善，同時(shí)血栓素B2顯著下降，6-酮-前列腺素F1α增高。郝春陽(yáng)[13]對(duì)COPD急性加重期患者在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用燈盞花素治療1周，患者肺動(dòng)脈收縮壓顯著下降，肺功能指標(biāo)（FEV1、FEV1/FVC）顯著增加，血漿D-二聚體含量顯著降低，PO2和PCO2在治療后較治療前有所改善。范長(zhǎng)秋等[14]單味薤白濃縮顆粒加用西醫(yī)基礎(chǔ)治療治療COPD急性發(fā)作期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者4周，隨訪3個(gè)月，隨訪期間維持吸入平喘藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)單味薤白可明顯改善患者癥狀，同時(shí)可減低肺動(dòng)脈壓力。劉志軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)丹參多酚注射液能明顯改善COPD患者血漿ET-1、NO水平，對(duì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的保護(hù)作用，有助于緩解肺動(dòng)脈高壓。有研究[16]予COPD患者大劑量口服丹參滴丸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者CRP、PAPm均明顯下降，同時(shí)心肺功能有所改善，認(rèn)為大劑量口服丹參滴丸具有降低肺動(dòng)脈血管炎性反應(yīng)，減少肺小動(dòng)脈血栓形成的作用，對(duì)降低肺動(dòng)脈壓力、緩解肺心病事件有很大益處。唐蘭蘭等[17]用血塞通治療COPD性HHPH患者發(fā)現(xiàn)血漿磷酸化ERK、磷酸化P38表達(dá)顯著降低，能夠有效地通過(guò)抑制ERK1/2和p38MAPK通路活化，從而減輕 HHPH的程度。認(rèn)為在規(guī)范化西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥三七總皂甙（PNS）能更加有效降低肺動(dòng)脈壓，改善肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高臨床療效，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

由上可知，中醫(yī)認(rèn)為COPD合并肺動(dòng)脈高壓的形成，主要與氣虛、痰、瘀有關(guān)，故治療方面以益氣活血化痰為主。中醫(yī)藥降低COPD患者肺動(dòng)脈壓力的療效明顯，可改善心肺功能及臨床癥狀，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。近年來(lái)很多研究的切入點(diǎn)主要是對(duì)舒縮血管因子（NO與ET、IMD與UII、TAX2與PGI2等）、血液高凝狀態(tài)進(jìn)行影響干預(yù)，而且中藥干預(yù)可作用于多靶點(diǎn)，這也是中西醫(yī)結(jié)合的一個(gè)很好切入點(diǎn)。諸多研究表明，中醫(yī)藥在防治COPD伴肺動(dòng)脈高壓方面有明顯的優(yōu)越性，值得我們進(jìn)一步研究發(fā)掘。

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1671-8194（2014）29-0057-02

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