嚴(yán)興茂

(貴州省遵義市中醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

“小青龍湯”出自《傷寒論》，為外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲之咳喘而設(shè)。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，藥用“麻黃三兩，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，干姜三兩，炙甘草三兩，桂枝三兩，五味子半升，半夏半升”。方中麻黃辛溫發(fā)汗解表，宣肺平喘；桂枝辛溫解肌，與麻黃相伍，共增解表散寒及溫陽(yáng)化氣之力；伍芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)且通利水飲；干姜配半夏，溫化中焦水氣，和胃降逆止嘔；細(xì)辛既佐麻、桂外散風(fēng)寒之邪，又佐干姜化內(nèi)在之水飲。干姜、細(xì)辛、五味子相配，溫、散、收并用，相得益彰。全方配伍縝密，絲絲入扣，臨證廣泛運(yùn)用。

湯宗明認(rèn)為，小青龍湯雖為咳喘、痰飲而設(shè)，然條文中“或然證”甚多，故尤推崇張仲景“但見(jiàn)一證便是，不必悉俱”之論，推而廣之而將此方臨證發(fā)揮運(yùn)用，以治療水氣、水濕、痰飲諸證，屢用屢驗(yàn)。蓋三邪皆為陰邪，只是程度不同。斯邪為患，多變動(dòng)無(wú)羈，隨三焦氣化升降出入，五臟六腑、四肢百骸無(wú)處不犯，表現(xiàn)雖殊而病機(jī)卻一。治療大法皆宗張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之旨，使陰邪“得溫使運(yùn)，得陽(yáng)則開(kāi)”。臨證時(shí)，若是痰飲所致的咳、喘，“麻黃、桂枝、細(xì)辛、五味”必用；水氣、水濕所致的其他證，“麻黃、桂枝、生姜、芍藥”不能少，有時(shí)生姜易干姜，其效更彰。用藥所注意的是，本方大隊(duì)辛、散、溫偏多，是峻烈之劑，過(guò)量或久用恐有拔腎氣、動(dòng)沖氣、傷陰動(dòng)血、動(dòng)陽(yáng)橫生枝節(jié)之虞，尤以虛人、小兒、心性氣喘、悸、水腫者不得不察。而用麻黃視體質(zhì)、病情，宜選用生麻黃、炙麻黃、炒麻黃、麻黃絨，隨癥選用。

1 流涕案

章某，男，73歲。多年鼻疾糾纏，不分春夏秋冬，常流清稀之涕，進(jìn)食尤甚，甚則須用紙團(tuán)堵塞鼻孔方能進(jìn)食，苦不堪言。曾作過(guò)鼻激光手術(shù)，始有效，月余又發(fā)。延醫(yī)數(shù)處，屢治效微，于2011年12月6日求治吾師。癥見(jiàn)清涕甚多、清稀如水、時(shí)有鼻塞聲重、無(wú)噴嚏、咳嗽、無(wú)寒熱、舌質(zhì)淡苔薄白滑、脈濡。辨證屬水飲停肺、鼻竅不利，當(dāng)以溫化水飲，投小青龍湯：炙麻黃6 g，細(xì)辛5 g，桂枝9 g，生姜9 g，五味子15 g，白芍15 g，甘草6 g，辛夷花(包煎)9 g，蒼耳子9 g。7劑水煎服，每日3次，每日1劑。二診:病退七八，再進(jìn)7劑病已，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：《內(nèi)經(jīng)》曰：“心肺有病，而鼻為之不利也?！碧闉楸丘つに?，有潤(rùn)澤鼻竅之用。鼻為肺竅，其泌屬肺，若肺失宣降，由脾轉(zhuǎn)輸至肺的水液不能正常布散，聚而為痰飲、水濕，不循常道，故從鼻竅流出。法當(dāng)溫肺化飲，投小青龍湯。方證相應(yīng)，該患多年頑疾，服藥14劑而瘳。

2 關(guān)節(jié)腔積液案

陳某，女，48歲，右膝關(guān)節(jié)因半月板損傷于某三甲醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)后膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、疼痛、活動(dòng)不利1年逾，多次抗感染、止痛等處理，效果不佳。2011年5月25日初診：右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)不利，時(shí)有冷感、不紅，觸之腫脹柔軟綿綿，皮溫不高，形體豐腴，面浮腫貌，左右膝關(guān)節(jié)周圍相差8 cm，納可，二便如常，舌質(zhì)淡苔白滑，脈滑，辨證屬痰飲水濕浸漬關(guān)節(jié)、筋脈不利所致。治以溫陽(yáng)化飲、通利關(guān)節(jié)，投小青龍湯：麻黃6 g，細(xì)辛5 g，生姜15 g，桂枝9 g，甘草12 g，五味子15 g，白芍15 g，仙靈脾15 g，仙茅15 g，巴戟天12 g，萆薢20 g。7劑水煎服，每日1劑，每日3次。囑將藥渣溫敷右膝，每日2次，每次40 min。二診：左右膝關(guān)節(jié)周圍相差5 cm，腫脹、疼痛明顯減輕，舌脈如前。效不更方，繼進(jìn)10劑。三診：左右膝關(guān)節(jié)周圍相差3 cm，腫脹、疼痛基本消除，行走自如。上方炙麻黃易生麻黃以緩緩散其水氣；慮其久病多虛、久痛入絡(luò)，加黃芪25 g、白術(shù)12 g、土鱉蟲(chóng)10 g益氣健脾、除濕通絡(luò)。再進(jìn)7劑，冀期鞏固。藥盡諸癥皆平，迄今未復(fù)發(fā)。

按：湯宗明以溢飲論治該病，蓋溢飲者，水飲溢于四肢肌膚也?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲”，又“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗……小青龍湯亦主之”。本案例飲邪雖未廣泛溢于四肢肌膚，而彰顯關(guān)節(jié)者，蓋痰飲之性多變動(dòng)無(wú)羈，無(wú)處不留。又表現(xiàn)為無(wú)熱象的關(guān)節(jié)腫脹，且多方論治無(wú)果。湯宗明認(rèn)為，必于溫中求陽(yáng)，使腫脹陰邪“得溫始運(yùn)，得陽(yáng)則開(kāi)”的機(jī)理，故投小青龍湯加二仙等進(jìn)退，服藥20余劑關(guān)節(jié)積液消失，活動(dòng)自如，功能恢復(fù)。

3 汗出案

宴某，男，65歲。多汗困擾4年，動(dòng)則尤甚，四季皆然，心中苦于其病。延醫(yī)數(shù)處，作多項(xiàng)檢查均無(wú)異常，每投益氣、養(yǎng)陰、固澀、清熱之劑，效果不顯。2009年5月13日初診:全身汗出清冷，畏風(fēng)，背寒如掌大，冬季為甚，時(shí)有形神俱疲，舌質(zhì)淡苔薄滑，脈濡。辨證屬寒飲內(nèi)停、肺失開(kāi)闔、陽(yáng)不外達(dá)、腠理不固所致，投小青龍湯：炙麻黃6 g，桂枝9 g，細(xì)辛5 g，甘草6 g，生姜6 g，白芍15 g，五味子15 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，法夏5 g。6劑水煎服，每日1劑，每日3次。二診：汗出已減十之六七，背時(shí)有畏寒，納可。效不更方，續(xù)進(jìn)6劑。三診：汗出已停，背畏寒已失，精神振奮，脈沉細(xì)，舌脈平。繼進(jìn)4劑健脾益氣以運(yùn)水濕善后，隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：肺主氣，在體合皮，司腠理之開(kāi)合，而腠理乃汗液之門戶。肺氣宣肅正常，氣機(jī)順暢，則腠理開(kāi)合有度，衛(wèi)外而固，汗出正常。若肺氣不利，宣肅失職，則腠理不固，開(kāi)合失司，而汗出異常。臨證論治多汗，常以氣虛衛(wèi)外不固、陽(yáng)虛陰不內(nèi)守或陰虛內(nèi)熱為法。本案皆以此病機(jī)論治無(wú)果，縝密脈證的彰顯。欣然想起《金匱要略》“夫心下有留飲，其人背寒如掌大”條文，該案實(shí)為飲邪犯肺，宣降失司，肺主皮，汗孔腠理開(kāi)闔失常，故汗出，用小青龍湯溫肺化飲；苓桂術(shù)甘湯健脾燥濕，溫陽(yáng)利水，使肺宣降正常，腠理開(kāi)闔有度，則汗自止。

4 泄瀉案

湯某，男，38歲，于2011年9月25日初診：自述泄瀉反復(fù)發(fā)作2年逾，每日5～8次，水樣或稀溏便，臨便時(shí)腸中漉漉有聲，遂泄，偶有黏液，無(wú)便血，在某三甲醫(yī)院經(jīng)腸鏡等診斷為“腸易激綜合征”，給予整腸生、健脾利濕、溫運(yùn)脾陽(yáng)、固澀止瀉等治療，初服有效，再用無(wú)功，屢醫(yī)無(wú)長(zhǎng)驗(yàn)。凡受寒、飲食不慎或諸事煩冗加重，尤感寒后更甚，必輸液數(shù)日方能泄止。本次又因感寒而發(fā)，每日8～12次，水瀉與溏便交替，量不多，未見(jiàn)黏液及血便，肛門無(wú)急迫感，泄時(shí)臍周漉漉有聲，脘腹脹滿但不腹痛，時(shí)有惡風(fēng)，間有微咳無(wú)痰、納可、脈濡細(xì)、舌質(zhì)淡紅、苔薄根白膩。二便常規(guī)化驗(yàn)正常。輸液5 d未果。初診時(shí)以三仁湯加荊芥、防風(fēng)宣上、暢中、滲下中藥4劑效不顯。思之良久，慮其外有表寒又泄下，斷為表寒引動(dòng)宿疾所致，投小青龍湯：炙麻黃6 g，桂枝9 g，生姜9 g，白芍15 g，五味子15 g，甘草6 g，羌活9 g，防風(fēng)9 g，黨參18 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，澤瀉15 g。5劑水煎服，每日1劑，每日3次。二診：大便每日3～5次，已無(wú)惡風(fēng)，咳嗽消。既已奏效，毋庸更章，續(xù)進(jìn)原方7劑。三診：大便基本成形，每日1～2次，諸癥全消，再進(jìn)5劑鞏固，并重囑適寒溫、悅情懷、飲食有節(jié)為至要，隨訪迄今未發(fā)。

按：此案是湯宗明用溫藥治療水濕所致之泄瀉例。湯宗明認(rèn)為，用此法門先賢已有之。如金元四大家之張從正在《儒門事親·卷二》有案載：“腹中雷鳴泄瀉，水谷不分……豆蔻烏梅粟殼干姜附子，曾無(wú)一效，用桂枝麻黃湯，以姜棗煎大劑，連進(jìn)三服，汗出終日，至旦而愈。次以胃風(fēng)湯(人參、茯苓、白術(shù)、官桂、川芎、當(dāng)歸、白芍、粟米)和平臟腑，食進(jìn)病愈”的泄瀉案例。湯宗明用小青龍湯與之一脈相承，方中麻、桂、生姜宣通水氣，使水氣從汗解；肺又主肅降，通調(diào)水道，促水濕從小便去；白芍、五味養(yǎng)血斂陰，又防溫藥疏散太過(guò)；配黨參氣血兩調(diào)，以達(dá)臟腑氣血平衡；羌活、防風(fēng)、澤瀉升清陽(yáng)降濁陰；苓桂術(shù)甘湯溫脾陽(yáng)而利水，化濕濁則飲邪去。

總之，諸藥為伍，溫運(yùn)水濕，升清降濁，暢達(dá)氣機(jī)，則水谷化生精微，疏泄有度，泄瀉自止。

5 小結(jié)

湯宗明先生用小青龍湯臨證發(fā)揮治療以上4案，病雖異而證卻一，皆為痰飲、水氣、水濕為患。小青龍湯雖外散表寒、內(nèi)化痰飲，除治療咳喘外，但凡痰飲、水氣、水濕為患，均可通過(guò)藥物劑量之加減、配伍之進(jìn)退而應(yīng)手取效，正所謂“小青龍者，以龍為水族，大則可以興云致雨，飛騰于宇宙之間，小則亦能治水驅(qū)邪，潛隱于波濤之內(nèi)耳”(《成方便讀》卷一)。湯宗明臨證皆遣小青龍湯治之取效，實(shí)為授漁之法，啟迪我輩識(shí)病遣方，當(dāng)圓機(jī)活法，方能得心應(yīng)手。

(感謝湯宗明導(dǎo)師對(duì)本文的悉心指導(dǎo))