張 利

（吉林省遼源市婦嬰醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床探討

張 利

（吉林省遼源市婦嬰醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

目的觀察乳腺癌進(jìn)行保乳手術(shù)治療的適應(yīng)證和遠(yuǎn)期效果。方法統(tǒng)計(jì)2010年1月至2011年1月遼源市婦嬰醫(yī)院外科保乳手術(shù)的乳腺癌病例，34例患者均經(jīng)過(guò)手術(shù)、化療、放療，常規(guī)心理輔導(dǎo)、健康飲食輔導(dǎo)的綜合性治療。結(jié)果患者乳房外形保持較好，手術(shù)順利，手術(shù)后化療、放療積極配合，愈后良好，2年復(fù)查局部無(wú)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、死亡病例。結(jié)論乳腺癌保乳手術(shù)治療醫(yī)師應(yīng)掌握好手術(shù)的適應(yīng)證，嚴(yán)格進(jìn)行各項(xiàng)檢查，術(shù)后綜合治療要規(guī)范，特別是對(duì)年輕早期乳腺癌患者的生理、心理都具有一定的臨床意義。

乳腺癌；保乳；手術(shù)

乳腺癌屬于上皮來(lái)源的腫瘤，分為非浸潤(rùn)性癌（導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌）和浸潤(rùn)性癌，浸潤(rùn)性癌又分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌非特殊型和浸潤(rùn)性小葉癌、小管癌、浸潤(rùn)性篩狀癌、髓樣癌等等。在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且逐漸趨于年輕化，已經(jīng)成為威脅女性的最大惡性腫瘤。全乳房切除治療往往造成女性心理上的嚴(yán)重受挫，特別是都市的年輕女性，以至于發(fā)展成其他一系列的損害，手術(shù)切除一直是乳腺癌主要的治療手段，隨著乳腺癌的手術(shù)發(fā)展，治療趨勢(shì)對(duì)于早期乳癌保留乳房和腋窩的微創(chuàng)手術(shù)、更為精確的立體定向放療和選擇性更好的靶向藥物治療。現(xiàn)將我院乳腺癌保留乳房治療的病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年1月至2011年1月來(lái)我科治療的157例乳腺癌患者，均是女性，年齡23～76歲，平均55.8歲，其中保乳手術(shù)治療34例，患者都強(qiáng)烈要求保乳，年齡在23～46歲，平均34.5歲，職業(yè)：干部16例，經(jīng)商4例，自由業(yè)3例。保乳手術(shù)者Ⅰ期24例，Ⅱ期10例。個(gè)數(shù)：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤22例，單側(cè)雙發(fā)1例，外上象限腫瘤10例，外下象限腫瘤5例，內(nèi)上象限4例，內(nèi)下象限3例，乳暈周?chē)?例。均無(wú)乳頭溢液，瘤體與乳頭的距離＞3 cm，腫瘤直徑：≤2.0 cm的18例，2.0～3.0 cm患者10例，3.0～4.5 cm有6例。

均有鉬靶、B超、X線、ECT檢查，顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例，無(wú)皮膚、胸肌轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，34例患者采用先手術(shù)在行化療患者有27例，其中7例患者化療滿(mǎn)6個(gè)療程后進(jìn)行手術(shù)病灶切除根治。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患者的檢查資料，乳房X鉬靶片、腹部B超、胸部X線片、ECT檢查確定手術(shù)方案，手術(shù)前1 d做好手術(shù)標(biāo)識(shí)，告知患者手術(shù)麻醉方法及注意事項(xiàng)，本組患者中采用全身麻醉的有30例，采用高位硬膜外麻醉4例，手術(shù)前1 d叮囑患者做好禁食禁水，禁食12 h，禁水6～8 h，體質(zhì)較弱患者可前期早補(bǔ)液，有活動(dòng)性假牙的患者手術(shù)前取出，放入清水杯子中待用，佩戴首飾者取下，醫(yī)患間積極的交流，做好患者的心理安慰等工作。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程：確定手術(shù)麻醉方式，麻醉后患者采取仰臥位，將患肢外展，暴露手術(shù)野，常規(guī)用碘伏棉球消毒皮膚，注意消毒的范圍，腋窩下、手臂下有專(zhuān)人抬舉手臂全面消毒，外展手臂的角度不能＞90°，以免造成臂叢神經(jīng)的損傷，消毒后鋪無(wú)菌單，安放好單極電刀、吸引器。保乳手術(shù)要求同時(shí)行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，切口設(shè)計(jì)主張行兩切口，我們根據(jù)腫瘤的標(biāo)記邊緣取切口，一般位于乳頭上方腫瘤行平行于乳暈邊緣的弧形切口，梭形橫切口，位于乳頭下方腫瘤行放射狀切口，在離瘤體2 cm處逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，全部腫瘤及胸大肌的筋膜、腫瘤周?chē)? cm的正常乳腺組織、腫瘤邊緣1 cm皮膚，電刀止血，取腋窩底部弧形切口做腋窩淋巴結(jié)清掃，手術(shù)中腫瘤做快速病理，切緣行術(shù)中冰凍檢測(cè)，冰凍檢測(cè)陰性保乳，若切緣多次送冰凍檢查仍為陽(yáng)性，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況放棄保乳手術(shù)治療。實(shí)施腋窩淋巴結(jié)的清掃，冰凍病理確定切緣顯示陰性表明切除范圍達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，放置負(fù)壓引流球，逐層縫合皮下組織，皮膚用一次性皮膚縫合器關(guān)閉切口，覆蓋傷口敷料，胸帶進(jìn)一步加壓包扎止血，患者蘇醒后送回病房。胸帶包扎的松緊一定要保證加壓止血，還要保證呼吸的順暢，叮囑患者家屬一定不要擅自松解，以免造成手術(shù)后出血。本組有1例患者手術(shù)后因胸帶累的難受，讓家屬擅自在回病房一小時(shí)后打開(kāi)胸帶，結(jié)果造成患者出現(xiàn)血壓下降，并有心率加快，引流量增加，急檢血常規(guī)，給予輸血2單位，后經(jīng)過(guò)重新處理回復(fù)正常。

1.2.3 綜合治療：化療后手術(shù)患者拆線后進(jìn)行放療，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性者照射全乳，劑量為50 Gy，照射鎖骨上下區(qū)和內(nèi)乳區(qū)，腋窩淋巴結(jié)陰性者僅照射全乳腺，激素受體陽(yáng)性者進(jìn)行內(nèi)分泌治療。保乳患者手術(shù)后拆線根據(jù)患者的情況未接受化療者進(jìn)行化療，化療1個(gè)療程6個(gè)周期，化療后根據(jù)情況放療。

乳腺癌患者的綜合治理非常重要，在手術(shù)、放、化療期間我們重點(diǎn)進(jìn)行并發(fā)癥、飲食、心理輔導(dǎo)，我科醫(yī)師組織每周的周五下午科內(nèi)患者聯(lián)誼講座，講解疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸每階段可能出現(xiàn)的副作用的應(yīng)對(duì)方法，講解飲食、心理、護(hù)理對(duì)治療的影響，患者有癥狀、疑問(wèn)可進(jìn)行咨詢(xún)，醫(yī)師輪流講座使患者積極配合治療，增加醫(yī)患間的交流，使患者在治療期間生理、心理得到滿(mǎn)足，收到良好的效果。

2 結(jié) 果

保乳手術(shù)治療順利，患者無(wú)皮下積液出現(xiàn)，引流拔除，定期拆線，患者行保乳手術(shù)住院時(shí)間7～15 d，平均10.2 d，患者乳房外形有2例出現(xiàn)切除組織太多乳頭出現(xiàn)稍偏移，其他病例乳房外形較好，實(shí)施保乳患者心理狀態(tài)良好，手術(shù)后隨訪放療和化療均按療程進(jìn)行，1～3年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和死亡病例，單純癌8例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16例，髓樣癌10例。

3 討 論

對(duì)于發(fā)病越來(lái)越趨于年輕化的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，保乳手術(shù)不僅僅意味著生存獲益，更與術(shù)后保持完美的體態(tài)和良好的生活質(zhì)量息息相關(guān)。1990年在國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)召開(kāi)的早期乳癌治療討論會(huì)上，正式將Ⅰ、Ⅱ期乳癌保留乳房治療作為治療的一種適宜可取的方法予以肯定[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，在知識(shí)層次較高的、年輕女性，要求保乳的往往較多，保乳手術(shù)保留了良好的乳房術(shù)后外形，減少對(duì)于年輕的女性乳房的缺失出現(xiàn)的“自我形象紊亂”自卑等不良心理因素，治療根據(jù)術(shù)前選擇手術(shù)適應(yīng)證，并非乳腺癌都能進(jìn)行保乳手術(shù)治療，確定能否進(jìn)行保乳治療方案，原則是以先保命的原則，畢竟生命只有一次，生存至高無(wú)上。

手術(shù)適應(yīng)證原則：①術(shù)前檢查腫瘤單發(fā)，邊界相對(duì)清楚，無(wú)廣泛EIC。②腫瘤直徑≤2 cm，腫瘤邊緣至乳頭的距離≥3 cm。③乳頭乳暈部檢查無(wú)癌浸潤(rùn)征象，乳頭無(wú)溢血、溢液、內(nèi)陷。④患者能堅(jiān)持手術(shù)術(shù)后放、化療并長(zhǎng)期定期檢查隨訪者。⑤強(qiáng)烈要求保乳患者。

本組手術(shù)結(jié)果顯示：保乳治療患者在手術(shù)前的病例選擇非常重要，手術(shù)相對(duì)較容易，但是手術(shù)切口的選擇要注意，應(yīng)考慮到治療的同時(shí)注意美觀，選擇弧形切口8例，梭形橫切口16例，梭形放射狀切口10例。SLN取出選擇腋皮紋橫切口、弧形切口，保乳手術(shù)完成是以術(shù)中冰凍切片證實(shí)切緣四周陰性為準(zhǔn)，切口愈合全部良好，1～3年隨訪梭形橫切口及腋窩皮紋切口的瘢痕相對(duì)較小愈合較為美觀，外形效果較好?；颊咴谛g(shù)后綜合治療包括放療、放療、心理和飲食指導(dǎo)上醫(yī)師應(yīng)積極督促，我科的每周聯(lián)誼講座收到良好的診療效果，患者和家屬都能夠了解病情，定期進(jìn)行檢測(cè)。

手術(shù)醫(yī)師在嚴(yán)格掌握保乳治療病例指征，有針對(duì)性的實(shí)施手術(shù)，這對(duì)年輕乳腺癌的患者生理、心理都具有一定的臨床意義，增加了患者的治療信心，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。

[1] 王天峰.解讀乳腺癌[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006: 145-153.

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1671-8194（2014）29-0264-02