黃立高周光耀劉 翠楊 林

（1 成都仁品耳鼻喉?？漆t(yī)院，四川 成都 610072；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072）

鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇炎1028例手術(shù)治療的臨床體會(huì)

黃立高1周光耀2劉 翠1楊 林1

（1 成都仁品耳鼻喉?？漆t(yī)院，四川 成都 610072；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072）

目的探討功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)治療鼻竇炎、鼻息肉的臨床效果及如何更有效進(jìn)行圍手術(shù)期的處理。方法回顧分析我院近3年來(lái)收治慢性全組鼻竇炎患者1028例，均行功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，根據(jù)1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定治療效果。結(jié)果所有病例隨訪6～12個(gè)月。痊愈894例，占86.9%；有效105例，占10.2%；無(wú)效（復(fù)發(fā)）29例，占2.8%；手術(shù)并發(fā)癥：眶紙樣板損傷5例；術(shù)后鼻腔廣泛粘連31例；術(shù)后繼發(fā)性出血8例，腦脊液鼻漏1例并即行修補(bǔ)后痊愈、無(wú)眶內(nèi)容物損傷，視神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)為目前治療鼻竇炎、鼻息肉主要方法。具有組織創(chuàng)傷小，治愈率高，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但少數(shù)患者術(shù)后換藥時(shí)間長(zhǎng)，給患者帶來(lái)不便。

全組鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡；手術(shù)

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2009年1月至2011年3月在鼻內(nèi)鏡下施行全組鼻竇炎手術(shù)1028例。其中最大年齡89歲，最小年齡17歲，男性721例；女性307例。所有病例都經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻部CT冠狀位、水平位檢查確診，并有超過2個(gè)月以上的藥物治療史，患者全部住院治療，一般術(shù)后5 d出院，1周來(lái)院門診復(fù)診。術(shù)后第1個(gè)月每周來(lái)院復(fù)診一次，共4次，第2個(gè)月每2周一次，第3個(gè)月以后每月1次至半年，半年后醫(yī)師根據(jù)恢復(fù)情況酌情確定復(fù)診時(shí)間，所有患者觀察6個(gè)月以上。

1.2 器械準(zhǔn)備：Wolf鼻內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)；美敦力動(dòng)力切割系統(tǒng)；鼻部專用單極電凝；低溫等離子消融系統(tǒng)；海扶聚焦超聲刀（重慶海扶HIFU技術(shù)有限公司生產(chǎn)）等。

1.3 手術(shù)方法：①麻醉方式：全麻患者一般采用吸入法插管麻醉；局麻患者采用1%丁卡因及0.1%腎上腺素紗條作鼻腔黏膜表面麻醉及血管收縮，1%利多卡因作鼻腔蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯＋切口局部浸潤(rùn)麻醉。②手術(shù)方式：一般采用Messerklinger術(shù)式，部分病例采用Wigand術(shù)式。鼻內(nèi)鏡下常規(guī)單純鼻竇開放術(shù)186例；同時(shí)行鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)272例；鼻竇開放術(shù)+鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)+過敏性鼻炎超聲聚焦刀治療220例；鼻竇開放術(shù)+鼻中隔黏膜下矯正術(shù)+中、下鼻甲塑外移，骨質(zhì)增生黏膜下部分切除術(shù)350例；18歲以下青少年鼻竇炎伴中、下鼻甲肥大摒棄切除術(shù)，均改用低溫等離子消融術(shù)310例。

2 結(jié) 果

療效評(píng)估方法：根據(jù)患者復(fù)診情況及電話回訪情況綜合統(tǒng)計(jì)。參照我國(guó)1997年11月在?？谥贫ǖ摹奥员歉]炎、鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”[1]。術(shù)后半年以后內(nèi)鏡檢查術(shù)腔基本上皮化，通氣良好，無(wú)明顯分泌物；鼻竇CT復(fù)診未見明顯陰影；患者主訴癥狀消失與否為依據(jù)，痊愈894例，占86.9%；有效105例，占10.2%；無(wú)效（復(fù)發(fā)）29例，占2.8%。手術(shù)并發(fā)癥：眶紙樣板損傷5例；術(shù)后鼻腔廣泛粘連31例；術(shù)后繼發(fā)性出血8例，腦脊液鼻漏1例患者并即行修補(bǔ)后痊愈；無(wú)鼻中隔穿孔，內(nèi)直肌損傷，無(wú)眶內(nèi)容物損傷，視神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

Danielsen認(rèn)為：慢性鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展是多因素作用的結(jié)果，這些因素包括全身因素（變態(tài)反應(yīng)、先天性黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、免疫功能低下、神經(jīng)內(nèi)分泌性失調(diào)）、局部因素（獲得性黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蛟錾铮铜h(huán)境因素（感染、環(huán)境污染、鼻內(nèi)用藥損害、外傷）等。這些因素可直接或間接發(fā)生作用，亦可互相協(xié)同、重疊發(fā)生作用，使黏膜炎癥復(fù)雜而遷延[2]。傳統(tǒng)手術(shù)治療鼻竇炎、鼻息肉，因受手術(shù)局限性影響，效果一般較差，復(fù)發(fā)率高，手術(shù)并發(fā)癥多。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是近二十年來(lái)鼻外科學(xué)的重大進(jìn)展，它使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療水平有了明顯提高[3]?，F(xiàn)就我們開展功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)的體會(huì)討論如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇冠狀位及水平位CT掃描檢查，認(rèn)真讀片，了解病變范圍、程度、解剖結(jié)構(gòu)變異、合理制定手術(shù)方案。全身使用抗生素5～7 d，能有效控制炎癥，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，減少術(shù)中出血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高治愈率。對(duì)合并有變態(tài)反應(yīng)鼻炎、鼻息肉患者，給予局部用唐皮質(zhì)激素治療，有明顯效果。

3.2 中鼻甲的處理：中鼻甲在解剖及鼻腔生理功能方面有著重要作用，也是鼻竇手術(shù)的重要解剖參考標(biāo)志。正確處理中鼻甲對(duì)避免發(fā)生并發(fā)癥及術(shù)后鼻腔生理功能恢復(fù)有重要影響。術(shù)中盡量保留中鼻甲的完整性，對(duì)肥大、水腫、息肉樣變的中鼻甲，可在其游離緣外側(cè)及下面作部分切除。泡性中鼻甲可于中間作縱行劈開后切除外側(cè)部分，較小者也可作鉗夾處理。反向中鼻甲予以矯正或部分切除。注意保護(hù)中鼻甲基板，以保護(hù)其穩(wěn)定性，防止術(shù)后漂移、粘連，影響手術(shù)效果。

3.3 鼻中隔偏曲的處理：鼻中隔偏曲特別是高位偏曲或前部偏曲，不但與鼻竇炎的發(fā)病密切相關(guān)，而且在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中妨礙手術(shù)操作，增加手術(shù)和術(shù)后術(shù)腔清理難度，增加術(shù)后鼻腔粘連機(jī)會(huì)，它能使術(shù)中被保留的中鼻甲外移與術(shù)腔外側(cè)壁粘連，或直接與中鼻甲發(fā)生粘連，因此應(yīng)同期在鼻內(nèi)鏡下對(duì)偏曲的鼻中隔給予矯正。

3.4 竇腔的處理：切除鉤突是手術(shù)的第一步，也是手術(shù)成功關(guān)鍵的一步，鉤突切除要完全，為下一步開放竇腔奠定基礎(chǔ)，優(yōu)其尾端要徹底，否則竇口開放困難，引流不通暢。竇腔內(nèi)息肉、囊腫應(yīng)徹底摘除，水腫、增厚的黏膜可予以保留，只要竇腔引流通暢，病變黏膜大多可以恢復(fù)正常。

3.5 下鼻甲的處理：對(duì)于廣泛息肉樣變的下鼻甲可以采用動(dòng)力系統(tǒng)切除下鼻甲的外側(cè)部分保留內(nèi)側(cè)緣，有骨質(zhì)增生的應(yīng)行黏膜下骨質(zhì)部分切除，鼻道狹窄的應(yīng)骨折外移以4 mm鼻內(nèi)鏡自由通過為度，黏膜增生肥厚的可采用低溫等離子刀作黏膜下消融。

3.6 術(shù)后處理：結(jié)合我們醫(yī)院的實(shí)際情況對(duì)慢性鼻竇炎患者施行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的術(shù)后處理流程進(jìn)行了必要的規(guī)范，以期使患者達(dá)到最佳的治療效果。處理方法：①一般處理：術(shù)后囑患者仰臥。禁止用力擤鼻，特別是懷疑有紙樣板損傷時(shí)，以免引起眶內(nèi)氣腫形成。②術(shù)腔填塞：鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞問題一直存有爭(zhēng)議，但如果無(wú)活動(dòng)性出血，最好不行手術(shù)后鼻腔填塞。藻巴鈣敷料非常適宜于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的術(shù)腔填塞。術(shù)后第2天即可取出，患者無(wú)明顯的不適感，所有病例抽后均無(wú)明顯活動(dòng)性出血，我們認(rèn)為術(shù)后鼻腔填塞時(shí)間48 h已經(jīng)足夠。③術(shù)后藥物治療：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素靜脈點(diǎn)滴(炎癥較重或術(shù)中出血較多需輸液時(shí))，鼻息肉特別是彌漫性鼻息肉病患者鼻腔應(yīng)使用鼻腔局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素作為常規(guī)治療；對(duì)于合并變應(yīng)性鼻炎的患者，還應(yīng)適量加用抗組胺藥。④術(shù)腔沖洗：適當(dāng)?shù)男g(shù)腔沖洗有利于清除鼻腔內(nèi)陳舊性出血及結(jié)痂。過去我們常規(guī)應(yīng)用的沖洗液是生理鹽水加適量抗生素及糖皮質(zhì)激素。但是患者反映操作不方便特別是小孩，因而我院現(xiàn)統(tǒng)一使用鼻腔沖洗器沖洗，并輔以中成藥，收到非常理想的效果。⑤術(shù)后鼻腔清理：術(shù)后鼻腔分泌物，特別是血塊可促進(jìn)肉芽組織形成，并導(dǎo)致鼻腔粘連。因此，術(shù)后鼻腔清理非常重要。術(shù)后第1天抽出鼻內(nèi)紗條后，即應(yīng)進(jìn)行鼻腔清理，對(duì)于鼻腔沖洗無(wú)法沖出的干痂必須進(jìn)行徹底的清除。鼻腔清理均應(yīng)在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，動(dòng)作要細(xì)致，不能再造成新的損傷。一般的清理不必進(jìn)行表面麻醉，但進(jìn)行上頜竇及額隱窩清理時(shí)，一般需要進(jìn)行適量的表面麻醉。從術(shù)后第1天開始每天進(jìn)行鼻腔清理，直至第5天患者出院，出院后第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月每2周1次，以后每月1次至術(shù)腔上皮化完成。

3.7 手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)原因探討：①技術(shù)不熟練，操作準(zhǔn)確性差，病灶清除不徹底。②黏膜病變廣泛或伴變態(tài)反應(yīng)性疾病。③有多次手術(shù)史，解剖標(biāo)志不清。④術(shù)后隨訪換藥不及時(shí)，處理不恰當(dāng)?shù)取?/p>

總之，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)是在徹底清除病變的前提下，最大限度保留了器官結(jié)構(gòu)功能，療效確切，治愈率高，已廣泛應(yīng)用于臨床。只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)操作謹(jǐn)慎，病變處理恰當(dāng)，術(shù)后隨訪換藥及時(shí)，勻能達(dá)到預(yù)期的手術(shù)目的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型、分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134-135.

[2] 韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:189-197.

[3] 許庚,唐學(xué)慧,史劍波,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1991,26(5):222-224.

R765.4

B

1671-8194（2014）29-0274-02