王 健

(山西中醫(yī)學院中醫(yī)臨床學院，太原 030024)

甘露消毒丹為溫病名方，最早記載于清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·卷五·疫證》：“雍正癸丑，疫氣流行，撫吳使者，囑葉天士制方救之。葉曰：時毒厲氣，后天太陽寒水濕寒合德，挾中運之火流行，氣交陽光不治，疫氣大行，故凡人之脾胃虛者，乃應其癘氣，邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿丹疹泄瀉，當察其舌色，或淡白或舌心干焦者，濕猶在氣分，甘露消毒丹治之。[1]”筆者將通過以方測證的方法分析甘露消毒丹的組方思路，探討甘露消毒丹證的病因病機、功用、主治癥狀及臨床運用。

1 以方測證，探尋甘露消毒丹組方思路

《續(xù)名醫(yī)類案·疫》曰:“甘露消毒丹方：飛滑石十五兩，淡黃芩十兩，茵陳十一兩，藿香四兩，連翹四兩，石菖蒲六兩，白蔻仁四兩，薄菏四兩，木通五兩，射干四兩，川貝母五兩，生曬研末，每服三錢，開水調下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可。[1]”縱觀上述11味藥物，既有利濕化濁之藥，又有清熱解毒之品，故知濕熱合邪是其致病之因。本方又名清熱解毒丹，熱聚則為毒，故濕、熱、毒阻滯三焦氣機，從而導致氣機不暢諸癥的產生。那么，該方是如何祛濕清熱解毒，從而給邪以出路、恢復氣機升降的呢？

“溫邪上受，首先犯肺”，濕郁衛(wèi)氣，導致肺衛(wèi)失宣，久則邪熱壅肺，治宜清熱、宣肺、化痰，故用薄荷宣郁達表，黃芩、連翹清泄郁熱，射干、川貝清熱化痰，共奏清宣郁熱、導熱外出之效，故冉雪峰在《八法效方舉隅》將甘露消毒丹列為“宣方”。濕熱之邪阻滯脾胃，影響中焦升清降濁功能，非芳香之品不能振奮中焦氣機，故以芳香醒脾、行氣化濕之藿香、石菖蒲、白蔻仁，宣暢脾胃氣機。在宣上、暢中的同時，加入清熱利濕之滑石、茵陳、木通，使?jié)裥巴ㄟ^小便排出體外。全方宣上、暢中、開泄相伍，對恢復氣機升降起到了重要的作用。

用藥宣透與導下相伍，用黃芩、連翹、薄荷、射干、川貝清解宣透上焦熱邪；滑石、茵陳、木通導濕熱之邪從小便而出。前組升浮，后組沉降，旨在恢復人體氣機流通，故濕熱自除。濕熱清化，氣機流通，熱不得聚，不解毒而毒自散。正如柳寶詒所說:“治濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結。[2]”

通過分析可知，甘露消毒丹之病機當屬濕、熱、毒邪壅滯，全方用藥圍繞病機宣透與導下、升浮與沉降并用，著眼于給邪以出路，恢復了三焦氣機的正常運行。

2 法隨證立，探究甘露消毒丹證主治

本方在夏令暑濕季節(jié)最為常用。王孟英《溫熱經緯》明確指出：“甘露消毒丹……治濕溫時疫之主方也……溫濕蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病。而為發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹身黃，頤腫口渴，溺赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證，但看病人舌苔淡白，或厚膩，或干黃者，是暑濕熱疫之邪，尚在氣分，悉以此丹治之立效。[3]”可見，甘露消毒丹原為治療濕溫時疫、邪在氣分、濕熱并重之證而設，癥見身熱困倦、胸悶腹脹、吐瀉瘧痢、咽腫、頤腫、溺赤便閉、淋濁、身黃、斑疹、瘡瘍、舌苔淡白或厚膩或干黃者等，病變涉及三焦，內熏肝膽，外漬肌膚，上至咽喉，下至二便。諸藥配合開上、暢中、滲下，三焦通調，著眼于給邪以出路，恢復氣機升降，值得臨床體會。

3 比較甘露消毒丹與三仁湯異同

三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨·上焦》：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。”“三仁湯方：杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢。甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。[4]”全方用藥宣上、暢中、滲下，使清升濁降、濕邪自化、調暢氣機，組方立意與甘露消毒丹相同。有醫(yī)家指出本方的主要功效為輕開上焦肺氣，故三仁湯證病位偏于肺表，主要為邪阻肺表、氣機不暢所致，主要病邪為“濕”，治療重在宣上焦氣分之濕。三仁湯原方中排在前三位的藥物是杏仁、飛滑石、白通草?！杜R證指南醫(yī)案·腫脹》載有一案，與三仁湯重復的藥物有4味：大杏仁、飛滑石、生薏苡仁、白通草，方后明言：“此手太陰肺經藥也。肺氣窒塞，當降不降，杏仁微苦則能降。滑石甘涼，滲濕泄熱。苡仁、通草，淡而滲氣分……凡此氣味俱薄，為上焦藥，仿齊之才輕可去實之義。[5]”三仁湯通過輕開宣化來治療“濕溫”，達到“氣化濕亦化氣”的效果，而甘露消毒丹突出表現為濕熱彌漫三焦，故治法、用藥與三仁湯自不相同。

4 方從法出，探討甘露消毒丹臨床應用

本方現代臨床應用較廣，可治療內、外、婦、兒、五官、傳染等各科疾病，如急慢性肝炎、腸傷寒、急性菌痢、尿路感染、鉤端螺旋體病及流行性腮腺炎、咽喉炎、外感咳嗽等疾病，突出表現為濕熱困阻中焦、熱毒壅滯上焦之證。臨證用方若兼有表邪、出現微惡寒者可加柴胡、蘇葉芳化宣透、解表化濕；惡寒明顯、頭身重痛較甚者加防風、羌活、蒼術祛風散寒除濕；見口中黏膩、舌苔白厚膩加入蒼術、茯苓、佩蘭等芳香行氣化濕之品；腹部脹滿可加入木香、大腹皮、厚樸行氣利濕；若熱郁少陽、樞機不利、陽明熱結、腑氣不通時可合小柴胡湯、升降散加減治療。

5 小結

本文在總結前賢對甘露消毒丹方證論述的基礎上，結合自己的學習體會, 認為甘露消毒丹證病機為濕、熱、毒邪壅滯，以濕阻氣機致三焦不暢為主，常見的病機變化是氣滯、濕阻、熱郁、水停，臟腑病機的關聯以中焦脾不健運、胃氣不降為主，常涉及上焦肺失宣降及下焦膀胱氣化不利。其方旨為利濕化濁、清熱解毒，用藥宣透與導下、升浮與沉降并用，恢復氣機升降。并通過分析甘露消毒丹與三仁湯的聯系與區(qū)別，進一步論證甘露消毒丹方證病機。通過本文各項論述，旨在進一步挖掘其豐富內涵，更好地掌握其辨證規(guī)律，有效地指導臨床實踐。

[1] 魏之琇.續(xù)名醫(yī)類案[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：117.

[2] 柳寶詒.柳選四家醫(yī)案[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：38.

[3] 王孟英.溫熱經緯[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：130.

[4] 吳鞠通.溫病條辨[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：12.

[5] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M]．上海：上?？茖W技術出版社，1959：207.