林曉薇

（吉林省大安市第四人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

手術(shù)期間患者低體溫的預(yù)防性護(hù)理

林曉薇

（吉林省大安市第四人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

低體溫；手術(shù)期間；預(yù)防性護(hù)理

正常情況下，機(jī)體通過(guò)產(chǎn)熱和散熱間的動(dòng)態(tài)平衡維持正常核心體溫在36.5～37.5 ℃[1]?；颊咴谑中g(shù)過(guò)程中的核心體溫＜36 ℃以下即為低體溫，如果不采取護(hù)理措施干預(yù)，術(shù)中低體溫發(fā)生率可達(dá)50%～70%[2]，多發(fā)生在手術(shù)麻醉中。手術(shù)患者出現(xiàn)低體溫，可影響腎臟功能、凝血功能、藥物代謝和心肌收縮率，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)會(huì)增加，患者術(shù)后蘇醒延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至引起嚴(yán)重的心肺疾患等，對(duì)手術(shù)患者危害較大。所以，應(yīng)注意手術(shù)期間患者低體溫的預(yù)防性護(hù)理工作，保證手術(shù)順利完成，獲得預(yù)期效果。

1 影響因素

1.1 環(huán)境溫度因素：一般情況下，手術(shù)室溫度應(yīng)控制在22～24 ℃，這可為術(shù)者創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，又能盡可能地減少微生物的生長(zhǎng)和繁殖。患者皮溫與環(huán)境溫度相差過(guò)大，明顯增加了輻射和對(duì)流散熱，加之吸入室溫氣體呼出34～36 ℃氣體，部分熱量通過(guò)氣體對(duì)流丟失。這對(duì)全身裸露接受手術(shù)患者無(wú)疑是冷環(huán)境，尤其是低齡患者。同時(shí)為了提高手術(shù)室消毒效果，空氣對(duì)流速度較快，易致使患者體溫下降。研究證明，當(dāng)手術(shù)室溫度在19～21 ℃時(shí)，至少有50%的患者會(huì)出現(xiàn)低體溫[3]。

1.2 麻醉和麻醉藥品：麻醉?yè)p害了機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，是導(dǎo)致手術(shù)患者發(fā)生低體溫的重要原因。全身麻醉時(shí)，患者體溫在手術(shù)40 min左右時(shí)降至最低[4]。藥物使下丘腦處于麻醉狀態(tài)，下移體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)，降低了中樞性體溫調(diào)節(jié)能力，又能抑制正常的溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)，擴(kuò)張周?chē)?，體熱由深部向外傳導(dǎo)，使體溫下降；同時(shí)，全身麻醉時(shí)代謝率下降，產(chǎn)熱和全身的熱容量減少，也會(huì)使體溫下降。

1.3 機(jī)體散熱因素：使用揮發(fā)性消毒液消毒過(guò)程中，大量吸收和帶走患者體內(nèi)的熱量，迅速降低體溫。體表大面積暴露，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間以及腸管、腹膜和胸腔內(nèi)容物暴露時(shí)間，大手術(shù)切口，手術(shù)中蒸發(fā)水分；術(shù)中反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，患者身上的部分覆蓋巾被沖洗水浸透，致使機(jī)體熱量的散發(fā)，均為造成低體溫的原因。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，未徹底為患者覆蓋，心理躁動(dòng)，術(shù)后回病房更換一個(gè)較冷的床單位，更加重了患者的低體溫的變化。

1.4 輸血輸液因素：術(shù)中輸入大量的室溫溫度液體、血液增加機(jī)體熱量的消耗，使體溫降低。成人靜脈輸1000 mL與環(huán)境溫度相同的液體，中心體溫降低0.25 ℃左右[5]。

1.5 自身因素：術(shù)前患者出現(xiàn)的緊張、害怕、恐懼等負(fù)性心態(tài)，促使重新分配血液，回心血量和微循環(huán)受到影響，易致術(shù)中低體溫。術(shù)前患者禁食8 h左右，如自身免疫力和抵抗力較差，提高了機(jī)體對(duì)冷刺激的敏感性，手術(shù)引發(fā)的冷刺激易使患者出現(xiàn)低體溫。兒童由于體表面積相對(duì)體質(zhì)量大，加之具有不完善的體溫調(diào)節(jié)功能，外界環(huán)境因素可影響體溫變化。如年齡＜1歲的嬰兒，常溫下手術(shù)1 h體溫可降低0.5 ℃，2 h以上可降低3～4 ℃。老年患者自身體質(zhì)較差，對(duì)于冷刺激敏感性較大，易引起體溫下降；體溫調(diào)節(jié)功能差，降低了皮膚血管收縮反應(yīng)能力，心血管儲(chǔ)備功能低下[6]，容易產(chǎn)生低體溫。

2 對(duì)機(jī)體的影響

2.1 對(duì)機(jī)體代謝的影響：低體溫可使機(jī)體代謝率和氧供給下降，體溫每降低1 ℃，機(jī)體需氧量約降低7%。低溫會(huì)減慢麻醉藥在體內(nèi)的代謝過(guò)程，明顯延長(zhǎng)術(shù)后清醒時(shí)間。

2.2 對(duì)代謝的影響：低體溫抑制受體生化代謝酶活性，藥物在肝臟的代謝速度減慢，麻醉藥的抑制作用增強(qiáng)，延長(zhǎng)了患者的蘇醒時(shí)間，可致嘔吐、誤吸、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 手術(shù)切口感染率增加：低體溫免疫功能直接受到損害，使切口感染率增加，尤其是中性粒細(xì)胞氧化殺傷能力的降低和皮膚血流量減小致機(jī)體對(duì)感染抵抗力降低，而且常伴有蛋白質(zhì)消耗增加，膠原合成降低，降低了患者對(duì)手術(shù)傷口感染的抵抗力，從而致切口感染率增高。

2.4 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：在低溫條件下，心肌收縮力受到抑制，心排血量下降，促使外周血管收縮，出現(xiàn)心肌缺血和心律失常。如體溫在30 ℃以下，可致室早、室顫甚至室速。

3 預(yù)防性護(hù)理

術(shù)中低體溫影響患者身心健康，應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防性護(hù)理措施。

3.1 心理護(hù)理：術(shù)前出現(xiàn)的負(fù)性心理情緒使患者在術(shù)中易出現(xiàn)低體溫，因此，術(shù)前心理護(hù)理效果有助于預(yù)防低體溫。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)深入療區(qū)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，參與術(shù)前討論及術(shù)前訪視，針對(duì)患者具體情況制定合理的術(shù)中護(hù)理方案。護(hù)理評(píng)估時(shí)，護(hù)士應(yīng)通過(guò)溝通交流技巧，傾聽(tīng)患者的患病體驗(yàn)，降低或消除患者的負(fù)性心理，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)，減輕患者心理因素導(dǎo)致對(duì)冷刺激的閾值下降。

3.2 術(shù)前預(yù)體溫，做好體溫的監(jiān)測(cè)：術(shù)前預(yù)保溫2 h或1 h均能有效減小麻醉后第1小時(shí)中心溫度的快速降低。因此，圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)包括術(shù)前的保溫。患者入手術(shù)室前的體溫需保持在正常體溫范圍內(nèi)，冬季宜對(duì)使用的接送車(chē)床、蓋被和手術(shù)床做好預(yù)先加溫的工作。

術(shù)中護(hù)士要采用合理安全的體溫監(jiān)測(cè)方法，密切觀察手術(shù)患者體溫和皮溫的異常變化。對(duì)早期出現(xiàn)低體溫者，要及時(shí)采取相應(yīng)的保暖護(hù)理措施。

3.3 增加手術(shù)室環(huán)境溫度：升高環(huán)境溫度是防止中心體溫下降的最有效最簡(jiǎn)單的辦法。手術(shù)室溫度在24 ℃以上，可預(yù)防患者低體溫。研究表明，外科手術(shù)患者熱量丟失最多的是在手術(shù)后的1 h內(nèi)；當(dāng)手術(shù)室溫度高于22 ℃時(shí)，保持手術(shù)室溫度手術(shù)1 h會(huì)減少患者熱量丟失。但過(guò)高室溫可引起醫(yī)師和護(hù)士的不適，且有增加感染的可能。目前主張患者入室前30 min將手術(shù)間空調(diào)開(kāi)啟，將室溫維持在23～25 ℃，濕度在50%～60%[7]。

3.4 覆蓋保暖物：由于約90%的代謝產(chǎn)熱量是通過(guò)皮膚表面喪失，保證皮膚溫度可有效地防止體溫降低，可使體熱丟失減少30%；在皮膚表面覆蓋保暖物品是減少皮膚熱量散失最簡(jiǎn)易的方法。因此，在接送患者時(shí)注意不要過(guò)多暴露患者，采用加蓋毛毯、棉被等措施為患者保溫。在不影響術(shù)野的前提下，用保暖棉墊等覆蓋在非手術(shù)區(qū)域的四肢和軀干，以減少散熱，可以減少經(jīng)皮膚的輻射和對(duì)流作用導(dǎo)致的散熱。由于軀體暴露容易散失熱量，體表溫度下降速度比中心溫度快，因此實(shí)施麻醉及手術(shù)時(shí)應(yīng)將身體暴露面積盡可能減少，注意肢體保暖，術(shù)中保持手、腳、頸等非手術(shù)部位的覆蓋，尤其對(duì)于年幼年長(zhǎng)及危重患者。要保護(hù)手術(shù)部位皮膚，在切口周?chē)懵兜牟课挥煤獾?M手術(shù)粘貼巾粘貼，減少皮膚散熱，降低手術(shù)中皮膚受到無(wú)菌單的冷刺激。

3.5 輸注液和沖洗液加溫：1 L冷晶體液使體溫下降0.25 ℃，應(yīng)保證加溫術(shù)中輸入的所有液體，輸入加溫的液體可使體溫降低和熱量丟失得到有效緩解。要嚴(yán)格控制輸血溫度在37 ℃以下，這可避免破壞血液成分，引起溶血反應(yīng)。術(shù)中提前1 h用電子恒溫水浴箱將灌洗液加溫至37 ℃，可將機(jī)體深部熱量散失降低到最低程度，機(jī)體代謝如常，有利于患者術(shù)中正常體溫的維持。有人主張輸入接近人體溫度（37～38℃）的液體[8]。也有人認(rèn)為輸入液體加溫至42 ℃，可顯著降低術(shù)中和術(shù)后低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

3.6 防止體腔熱量散失：對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)時(shí)間暴露腹腔臟器的患者，術(shù)中應(yīng)將腸管用溫?zé)猁}水紗布覆蓋；為降低體熱的散失，應(yīng)使用溫?zé)嵋后w沖洗腹腔，達(dá)到保溫目的。

3.7 麻醉復(fù)蘇期的保溫：繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化情況，以便及時(shí)采用保溫措施，維持復(fù)蘇室22～24 ℃的環(huán)境溫度，注意為患者覆蓋溫暖的被服，減少體表的暴露。離開(kāi)手術(shù)室前15 min，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)通知所在療區(qū)病房護(hù)士，由其加溫手術(shù)患者床單位，避免術(shù)者回到病房床單位較冷而加重低體溫，造成相應(yīng)危害。

3.8 復(fù)合保溫：臨床實(shí)踐表明，單一的方法并不一定能起到保溫作用。為了保證手術(shù)期間患者安全，減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率，應(yīng)綜合應(yīng)用上述保溫措施，加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的合作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，可有效地維持患者正常體溫。

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