劉丹陽(yáng)

（遼寧省沈陽(yáng)市和平區(qū)牙病防治所，110001）

·綜述·

錐形束CT在根尖周病診治中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

劉丹陽(yáng)

（遼寧省沈陽(yáng)市和平區(qū)牙病防治所，110001）

錐形束CT在臨床口腔醫(yī)學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用，在根尖周病的診治過(guò)程中，已經(jīng)逐漸取代了X線(xiàn)。文章對(duì)錐形束CT在牙根尖周病診治中的臨床應(yīng)用作一綜述。

根尖周??；錐形束CT；診斷；治療；臨床應(yīng)用

對(duì)于根尖周病的診治，仍是當(dāng)今臨床口腔醫(yī)師所面臨的難題之一。由于其病變本身的復(fù)雜性和隱匿性，增加了在臨床診斷和治療中的難度。牙根尖周區(qū)骨質(zhì)的破壞在X線(xiàn)上呈特征性的透射影像，這是確診牙根尖周病的重要依據(jù)，同時(shí)也明確反映了牙根尖周病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[1]。所以，臨床上一直采用根尖片等X線(xiàn)檢查作為其重要的輔助診斷工具。近年來(lái)，錐形束CT（CBCT）以其自有的優(yōu)勢(shì)，在臨床口腔醫(yī)學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用，在根尖周病的診治過(guò)程中，已經(jīng)逐漸取代了X線(xiàn)。本文對(duì)錐形束CT在牙根尖周病診治中的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 口腔醫(yī)學(xué)影像發(fā)展史

1895年Otto Walkhoff及Kells等學(xué)者率先將X線(xiàn)應(yīng)用于牙科。1930年，Vellebonna發(fā)明了體層攝影機(jī)，并將其應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。但由于牙根尖片、咬合片、曲面體層攝影，均為二維圖像，使其立體解剖形態(tài)不清晰，所反映的信息有限，所以，影響其在臨床中的應(yīng)用。曾有學(xué)者采用組織切片法采集牙體三維圖像信息，但由于在切片過(guò)程中易導(dǎo)致牙體組織的丟失和損傷，誤差較大，因此，只能用于立體牙，不適合于臨床[2]。

1971年英國(guó)物理學(xué)家Hounsfield及醫(yī)師Ambrose研制了CT裝置，這是醫(yī)學(xué)影像學(xué)史的一次劃時(shí)代的進(jìn)步[3]。但因醫(yī)用CT機(jī)體積大、費(fèi)用昂貴、輻射量大，限制了其在牙體牙髓疾病中的應(yīng)用。1977年，日本學(xué)者在多功能曲面體層攝影機(jī)的基礎(chǔ)上研發(fā)出了世界第一臺(tái)CBCT[4]。從此，CBCT以其高空間分辨率、低輻射量和靈活的后處理軟件等優(yōu)勢(shì)，在國(guó)內(nèi)、外臨床口腔醫(yī)學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用。Finkle等[5]與Scarfe[6]指出，CBCT技術(shù)的最大用途是對(duì)于口腔頜面外傷的診斷。此外，還可用于頜面部重建術(shù)、牙科植入術(shù)、正頜手術(shù)等。近年來(lái)，CBCT逐漸開(kāi)始應(yīng)用于牙體牙髓病的診治[7]。

2 根尖周病的概念及其影像學(xué)

根尖周病是指發(fā)生于根尖周?chē)M織的炎癥性疾病，又稱(chēng)根尖周炎，多為牙髓病的繼發(fā)病，主要是因根管內(nèi)的感染作用于根尖周組織所引發(fā)。根尖周病的臨床表現(xiàn)和病理過(guò)程可分為急性根尖周炎和慢性根尖周炎。急性根尖周炎在X線(xiàn)上無(wú)明顯特征，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時(shí)，X線(xiàn)表現(xiàn)為根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)；后者由于持續(xù)的炎癥感染，引發(fā)骨組織破壞，在X線(xiàn)上表現(xiàn)出有明顯界限或邊界模糊的透射光區(qū)。不同類(lèi)型的慢性根尖周炎在X線(xiàn)片上有其各自特點(diǎn)：①根尖周肉芽腫的表現(xiàn)為根尖部有圓形的透射影像，邊界清晰，直徑一般≤1 cm；②慢性根尖膿腫的透影區(qū)邊界不清楚，形狀不規(guī)則，呈云霧狀；③根尖周囊腫表現(xiàn)為邊界清楚，并有阻射白線(xiàn)圍繞；④根尖周致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部骨質(zhì)呈局限性致密性的阻射影像，無(wú)透射區(qū)[8]193[9]。

3 CBCT在根尖周病診治中的應(yīng)用

3.1 CBCT在根尖周病診斷方面的應(yīng)用 CBCT出現(xiàn)以前，根尖周病的診斷主要依據(jù)X線(xiàn)檢查。但由于X線(xiàn)為二維影像，無(wú)法準(zhǔn)確反映具體病變部位情況，給診斷帶來(lái)很大的難度。Lofthag-Hansen等[10]研究證實(shí)，CBCT在診斷牙周疾病的準(zhǔn)確性上比X線(xiàn)高47%。Mengel等[11]研究結(jié)果顯示，CBCT在診斷牙槽骨缺失上影像清晰度更佳。Friedman等[12]與Nakata[13]的研究均指出，對(duì)根尖周炎患者運(yùn)用CBCT與普通根尖片檢查相比，可提高根尖周病的確診率。另外，CBCT還可提供病變相關(guān)的更多信息，便于臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)隱藏的疾病，提高了疾病的診斷率。

隨著CBCT為根尖周炎的診斷提供了更加準(zhǔn)確的依據(jù)，根尖周指數(shù)（N-PAI）有了新的定義[14]。0級(jí)：根尖周影像沒(méi)有明顯表現(xiàn)，骨質(zhì)密度基本正常。1級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑0.5 mm＜d≤1 mm。2級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑1 mm＜d≤2 mm。3級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑2 mm＜d≤4 mm。4級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑4 mm＜d≤8 mm。5級(jí)：根尖周影像透光區(qū)直徑d＞8 mm。E：病變涉及到骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)膨隆，但基本保持完整。D：病變涉及到骨皮質(zhì)，且骨皮質(zhì)有破損。

3.2 CBCT在根尖周病治療的應(yīng)用 根管治療術(shù)（RCT）是治療根尖周病和牙髓病的最有效方法[8]193。以前，根管治療主要采用曲面斷層檢查或口內(nèi)X線(xiàn)檢查。但由于這兩種檢查方法的缺點(diǎn)較多，且會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師產(chǎn)生誤導(dǎo)，在行RCT治療時(shí)常產(chǎn)生遺漏和錯(cuò)誤，限制了其臨床應(yīng)用。有研究顯示，與數(shù)字根尖片相比，CBCT能夠更清晰地顯示牙齒的解剖結(jié)構(gòu)、根管形態(tài)和髓腔的走向，可為臨床RCT治療提供更為準(zhǔn)確影像學(xué)信息[15]。另外，CBCT還可對(duì)根管治療的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中的遺漏。

根管治療的成功與否取決于對(duì)根管數(shù)目的準(zhǔn)確判斷。而CBCT技術(shù)可以清晰顯示根管的數(shù)目、形態(tài)、走向等信息，從而可提高RCT的治療成功率。Matherne等[16]研究證實(shí)，在判斷根管數(shù)目上，CBCT明顯優(yōu)于數(shù)字化X線(xiàn)攝影(CCD)、PSP技術(shù)。Young[17]指出，運(yùn)用CBCT發(fā)現(xiàn)了患者的根管側(cè)壁穿孔，從而使患者獲得了正確的治療。由于CBCT技術(shù)可以提供病變部位及其周?chē)M織的更多信息，從而為臨床治療帶來(lái)了更大的便利。

4 小結(jié)

綜上所述，CBCT在今后的臨床工作中會(huì)得到更廣泛的臨床應(yīng)用，其對(duì)于牙源性疾病的正確診斷與治療具有重要作用。但是由于成本較高，CBCT設(shè)備還不能普及，并且CBCT處理軟件的操作需要很高的技術(shù)水平和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，所以，CBCT在口腔臨床的應(yīng)用上仍然無(wú)法完全替代X線(xiàn)，只能作為疑難病例的輔助檢查手段。因此，CBCT在根尖周病的臨床檢出率及應(yīng)用價(jià)值，還有待于進(jìn)一步的研究。

[1] Estrela C, Bueno MR, Leles CR, et al. Accuracy of cone beam computed tomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis[J]. J Endod, 2008, 34(3): 273-279.

[2] Cheung GS, Yang J, Fan B. Morphometric study of the apical anatomy of C-shaped root canal systems in mandibular second molars[J]. International Endodontic Journal, 2007, 40(4): 239-246.

[3] Hounsfield GN. Computerised transverse axial scanning(tomography): part l. Description of system[J]. British Journal of Radiology, 1973, 46: 1016-1022.

[4] Robb RA, Sinak LJ, Hoffman EA, et al. Dynamic volume imaging ofmoving organs[J]. J Med Syst, 1982, 6: 539-554.

[5] Finkle DR, Ringer SL, Luttenton CR, et al. Comparison of the diagnostic methods used in maxillofacial trauma[J]. Plastic Reconstructive Surgery, 1985, 75(1): 32-41.

[6] Scarfe CS. Imaging of maxillofacial trauma:evolutions and emerging revolutions[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2005, 100(2suppl): S75-96.

[7] Patel S, Dawood A, Pitt Ford T, et al. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems[J]. Int Endod J, 2007, 40(10): 818-830.

[8] 樊明文．牙體牙髓病學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008．

[9] Patel S, Dawood A, Mannocci F, et al. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography[J]. Int Endod J, 2009, 42(6): 507-515.

[10] Lofihag-Hansen S, Huumonen S, Gr?ndahl K, et al. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology[J]. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology, 2007, 103(1): 114-119.

[11] Mgengel, Candir M, Shiratori K, et al. Digital volume tomography in the diagnosis of periodontal defects: an in vitro study on native pig and human mandibles[J]. J Periodontol, 2005, 76(5): 665-673.

[12] Friedman S. Prognosis ofinitial endodontic therapy[M]. Endodontic Topics, 2002: 59-98.

[13] Nakata K, Naitoh M, Izumi M, et al. Effectiveness of dental computed tomography in diagnostic imaging of periradicular lesion of each root of amultirooted tooth: a case report[J]. J Endod, 2006, 32: 583-587．

[14] Estrela C, Bueno MR, Azevedo BC, et al. A New Periapical Index Based on cone beam computed tomography[J]. J Endod, 2008, 34(11): 1325-1331.

[15] 石校偉，劉洪臣，王照五，等．牙頜CT對(duì)上頜磨牙近中頰側(cè)第二根管的影像學(xué)研究[J]．中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(3)：172-174．

[16] Matheme RP, Angelopoulos C, Kulild JC. Use of conebeam computed tomography to identify root canal systemsin vitro[J]. J Endodont, 2008, 34(1): 87-89. [17] Young GR. Contemporary management of lateral rootperforation diagnosed with the aidofdental computed tomography[J]. Aus Endod J, 2007, 33(3): 112-1l 8.

1672-7185（2014）04-0016-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.010

2013-11-25）

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