初治急性早幼粒細胞白血病臨床路徑

本文介紹初治急性早幼粒細胞白血病臨床路徑。

初治急性早幼粒細胞白血??；臨床路徑；治療

（一）標準住院日

為≤40 d。

（二）進入路徑標準

①第一診斷必須符合(ICD-10：C92.4，M9866/3)急性早幼粒細胞白血病(APL)疾病編碼，行誘導分化治療。②當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查

需3～5 d(指工作日)。

必需的檢查項目：①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；②肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；③胸部X線、心電圖、腹部B超、眼底檢查。

發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查。

骨髓檢查(形態(tài)學包括組化)、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因(PML/RAR及其變異型)檢測。

（四）化療前準備

①建議對發(fā)熱患者立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(或青霉素類)±氨基糖甙類抗炎治療，3 d后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青霉烯類和(或)糖肽類和(或)抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗菌藥物。②對于血紅蛋白(Hb)＜80 g/L，血小板(PLT)＜30×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向時，當PLT＜50×109/L即應輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。③對于有凝血功能異常的患者，輸注相應血液制品。纖維蛋白原＜1.5 g/L時，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。

（五）化療

開始于診斷第1天。

（六）化療方案

誘導治療：可選用下列方案之一進行治療。①全反式維甲酸(ATRA)方案：ATRA 25～45 mg/(m2·d)×28～40 d。②ATRA+柔紅霉素(DNR)方案：ATRA 25～45 mg/(m2·d)×28～40 d，DNR 在ATRA治療后第4天開始，最大量可達135 mg/m2，至少拆分為3 d給予。③ATRA+三氧化二砷(ATO)方案：ATRA 25～45 mg/(m2·d)×28～40 d，ATO 10 mg/ d×28～35 d，可根據(jù)治療過程中白細胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細胞毒藥物。

（七）治療后30 d內(nèi)必須復查的檢查項目

①血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。②臟器功能評估。③骨髓檢查。④微小殘留病變檢測(有條件時)。

（八）化療中及化療后治療

①感染防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類(或青霉素類)±氨基糖甙類抗炎治療；3 d后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青霉烯類和(或)糖肽類和(或)抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗菌藥物。②臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病(別嘌呤醇)、治療誘導分化綜合征(地塞米松)、抑酸劑等。③成分輸血：適用于Hb＜80 g/L，PLT＜30×109/L或有活動性出血患者，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT＜50×109/L即應輸注血小板。有心功能不全者可適當放寬輸血指征。④造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值(ANC)≤1.0×109/L，可使用粒細胞集落刺激因子(G-CSF) 5 μg/(kg·d)。

（九）出院標準

①一般情況良好。②沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。

（十）變異及原因分析

①治療過程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可適當延長住院時間。②誘導分化治療40 d未達完全緩解者退出本路徑。③若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關途徑。

1672-7185（2014）03-0021-01

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.012

2013-11-18）

R733

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