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持續(xù)性室性心動過速臨床路徑

本文介紹持續(xù)性室性心動過速臨床路徑。

持續(xù)性室性心動過速；臨床路徑；診斷依據(jù)；治療方案

（一）適用對象

第一診斷為持續(xù)性室性心動過速(ICD-10：I47.203)。行經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療[ICD-9-CM-3：37.26+(37.34/37.94)]。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心電生理和起搏分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)和《美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟病協(xié)會(AHA)/美國心律協(xié)會(HRS)2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》[美國心臟病學(xué)會雜志(JAAC)2006，51卷，21期]等國內(nèi)外治療指南。

心電圖表現(xiàn)：①異位激動起源于希氏束分叉以下；②至少連續(xù)發(fā)生3次；③頻率100～250次/min的心動過速。

持續(xù)性室速是指持續(xù)≥30 s或出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的室速。

特發(fā)性室速是指經(jīng)過詳細的病史、體格檢查，并經(jīng)過心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速(亦稱為腺苷敏感性室速)、特發(fā)性左心室室速(亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速)及左心室流出道室速。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心電生理和起搏分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》(JACC 2006, 51卷, 21期)等國內(nèi)外治療指南，治療持續(xù)性室速和預(yù)防心臟性猝死(經(jīng)導(dǎo)管消融或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)。

①查找引起室速的病因，確定治療方案。②治療誘因(包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等)。③經(jīng)導(dǎo)管消融。④置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的器械治療。⑤藥物治療(抗心律失常藥物治療)。⑥獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

（四）標準住院日

為6～10 d。

（五）進入路徑標準

①第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動過速疾病編碼。②除外缺血(急性心肌梗死)、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。③如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理(檢查和治療)，也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（六）首診處理(急診室)

明確持續(xù)性室速的診斷。

明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，確定終止室速的方式：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者，立即給予直流電復(fù)律，終止室速；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律；③血流動力學(xué)穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復(fù)律。

初步篩查引起室速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：①存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進入“藥物治療流程”；②急性心肌梗死導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進入“急診冠狀動脈介入（PCI）手術(shù)流程”；③一過性缺血導(dǎo)致室速的患者，室速終止后進入“擇期PCI手術(shù)流程”；④特發(fā)性室速患者進入“電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；⑤伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進入“ICD置入術(shù)手術(shù)流程”。

（七）術(shù)前準備

電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)/ICD置入術(shù)，1～2 d。

必需的檢查項目：①心電圖、24 h動態(tài)心電圖(Holter)；②血常規(guī)+血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；③肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；④超聲心動檢查、胸部X線檢查。

（八）選擇用藥

①根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療(如合并高血壓病者降壓治療)。②抗心律失常藥物(包括靜脈和口服)。③用抗凝藥物者(如華法林)術(shù)前需停用3～4 d，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12 h停用低分子肝素，控制國際標準化值(INR)＜1.5。④停用抗血小板藥物(如阿司匹林等)＞7 d。⑤必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物(參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)。

（九）手術(shù)日

為入院第3天(根據(jù)病情需要)。

明確患者室速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)或ICD置入術(shù)。

麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉(ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者)。

手術(shù)內(nèi)置物：ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”。

術(shù)中用藥：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。

（十）術(shù)后恢復(fù)

3～7 d。

①需復(fù)查心電圖。②ICD置入術(shù)者出院前，需復(fù)查心電圖、胸部X線、Holter、起搏器程控。

（十一）出院標準

①生命體征平穩(wěn)。②手術(shù)傷口愈合良好。③置入的ICD工作正常。

（十二）變異及原因分析

①電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的嚴重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術(shù)。②消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確?；颊唛L期的安全性。③置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率較大波動，需要延長時間觀察調(diào)整用藥。④需要口服抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作的患者，因藥物導(dǎo)致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠期預(yù)后。⑤其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。

1672-7185（2014）03-0017-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.009

2013-08-29）

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