莊雪梅

（云南省大理州鶴慶縣辛屯鎮(zhèn)計劃生育服務(wù)中心，671000）

·病例報告·

人工終止復(fù)合妊娠漏診2例分析

莊雪梅

（云南省大理州鶴慶縣辛屯鎮(zhèn)計劃生育服務(wù)中心，671000）

復(fù)合妊娠由于極其少見，因此容易被漏診、誤診，且本病的早期診斷比較困難。本文對人流術(shù)后2例復(fù)合妊娠的漏診病例進行分析討論，通過分析漏診原因，提高對本病早期的診斷能力。

復(fù)合妊娠；漏診；終止妊娠

復(fù)合妊娠(HP)即子宮內(nèi)和宮外同時妊娠，在臨床上是極為少見的病理性妊娠，在自然受孕的情況下更是微乎其微，發(fā)病率僅為1/50 000～1/10 000[1]。筆者在臨床工作中曾遇2例均為自然受孕的復(fù)合妊娠病例，在宮內(nèi)妊娠終止后才發(fā)現(xiàn)異位妊娠的存在?，F(xiàn)將診治經(jīng)歷報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，38歲，孕3產(chǎn)2(G3P2)，放置宮內(nèi)節(jié)育器(Tcu環(huán))8年，平素月經(jīng)規(guī)律，因停經(jīng)67 d尿妊娠試驗陽性來院要求終止妊娠。術(shù)前患者一般情況良好，血常規(guī)及分泌物檢查未發(fā)現(xiàn)異常，B超報告提示：①宮內(nèi)早孕8周多；②宮內(nèi)節(jié)育器(Tcu環(huán))下移；③膀胱充盈欠佳，雙附件顯示不清。經(jīng)患者要求行人流及取環(huán)術(shù)，術(shù)中見完整絨毛及蛻膜組織，術(shù)后予抗炎對癥處理，1周后隨訪陰道分泌物正常，無陰道流血。術(shù)后14 d，患者出現(xiàn)少量陰道流血，夜間感下腹脹痛，伴肛門墜脹及惡心嘔吐，2 h后一側(cè)下腹出現(xiàn)撕裂樣疼痛，突發(fā)暈厥入院。查體：血壓70/45 mm Hg，脈搏130次/min；腹部壓痛、反跳痛，移動性濁音(+)；婦科檢查宮頸舉痛明顯，后穹窿飽滿、穿刺抽出5 mL不凝血液。B超檢查提示：子宮大小正常，回聲均勻，宮腔線居中；左側(cè)附件混合性包塊(大小約4.2 cm×3.5 cm)，回聲紊亂、邊界不清；并盆腹腔大量積液。考慮診斷：①異位妊娠破裂，失血性休克；②人流術(shù)后卵巢囊腫破裂并腹腔內(nèi)出血。給予抗休克治療的同時急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)出血約1 200 mL；子宮、卵巢正常，活動好；左側(cè)輸卵管壺腹部膨大，表面紫藍色，中間有破口，尚有活動性出血。遂行左側(cè)輸卵管切除，術(shù)后病理診斷：左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠。經(jīng)7 d住院治療后患者治愈出院。

1.2 病例2 患者女，33歲，G2P3，有雙胎生育史。既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)47 d；自測尿妊娠試驗陽性，要求終止妊娠。術(shù)前B超提示：①宮內(nèi)妊娠6周多；②右側(cè)附件囊性包塊(大小約4.0 cm ×3.3 cm)，透聲好，無分隔(多考慮妊娠黃體囊腫)。經(jīng)查無手術(shù)禁忌，行吸宮術(shù)終止妊娠，吸出組織同孕周，見絨毛及蛻膜組織。術(shù)后予抗炎對癥治療，2 d后陰道流血消失。術(shù)后1周患者出現(xiàn)少許陰道流血，并感下腹脹痛，自行口服抗炎止血藥后腹痛緩解。術(shù)后10 d，患者咳嗽后突然腹痛加劇、全身乏力、出汗、意識模糊，緊急就診。B超提示：盆腔內(nèi)見一大小約6.5 cm×5.1 cm×5.8 cm混合回聲團，中等量積液。由于患者面色蒼白，血壓下降，隨即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血及凝血塊約1 600 mL，右側(cè)輸卵管壺腹部膨大，活動性出血，施以右側(cè)輸卵管切除術(shù)，并清除腹腔內(nèi)積血。經(jīng)檢查右側(cè)附件及子宮正常，術(shù)后病理報告右側(cè)輸卵管妊娠破裂。經(jīng)輸血、抗炎、對癥治療后患者治愈出院。

2 討論

復(fù)合妊娠的發(fā)病原因與異位妊娠類似，輸卵管結(jié)構(gòu)和功能異常是引起復(fù)合妊娠的主要原因，如輸卵管的慢性炎癥、發(fā)育異常，經(jīng)過再通、分離、吻合手術(shù)后，或輸卵管周圍疾病等，造成了輸卵管的不通暢或蠕動功能異常，從而阻礙了其中一胚囊在宮腔內(nèi)著床；其次，造成宮腔粘連、內(nèi)膜缺損或修復(fù)不良的原因也會干擾胚囊著床；另外，配子與合子因素及宮內(nèi)節(jié)育器、助孕技術(shù)的應(yīng)用等，任何使胚囊發(fā)育延遲和進入宮腔延遲的因素都增加了發(fā)生復(fù)合妊娠的危險。

復(fù)合妊娠可分為同期復(fù)孕和 異期復(fù)孕[2]，同一個周期排出兩個卵子分別受精，或一個卵子受精后分裂成兩個獨立的分裂球，同時著床于宮內(nèi)或?qū)m外為同期復(fù)孕；受精卵已經(jīng)在宮腔內(nèi)著床，精子通過子宮宮腔到達輸卵管，與下一周期成熟排出的卵子受精，著床于宮外為異期復(fù)孕，非常罕見，更容易漏診。病例1，宮內(nèi)妊娠已經(jīng)8周多，且終止妊娠2周后才出現(xiàn)宮外妊娠破裂，屬于異期復(fù)孕，由于B超圖像不能早期及時提示“附件包塊”，延誤了診斷。

復(fù)合妊娠的臨床表現(xiàn)很不典型，早期無明顯宮外孕的臨床表現(xiàn)，宮內(nèi)妊娠終止后更容易忽略對宮旁附件的檢查，往往在患者出現(xiàn)嚴重腹痛、內(nèi)出血，并導(dǎo)致暈厥、甚至休克，危及生命安全時才考慮到本病，或在術(shù)中確診。本文2例復(fù)合妊娠漏診的可能原因如下。①臨床醫(yī)生對此病的認識不足，只是考慮單純的宮內(nèi)妊娠或異位妊娠，未能結(jié)合病史、體征及輔助檢查來綜合考慮。對有盆腔炎癥、應(yīng)用節(jié)育環(huán)(病例1)、多胎妊娠史(病例2)的患者更應(yīng)進行全面檢查，綜合分析，不能因為宮內(nèi)妊娠的存在而延誤宮外妊娠的診斷。②單純依靠輔助檢查的診斷報告：宮內(nèi)妊娠的少數(shù)病例會合并卵巢黃素囊腫，B超有時區(qū)分輸卵管妊娠和出血性黃體較為困難，可能會診斷為黃體囊腫(病例2)；腹部B超由于檢查的局限性，在膀胱充盈欠佳時未能提示附件情況，或雖提示附件包塊，但患者無自覺癥狀，未進行動態(tài)復(fù)查，不能及時診斷宮外妊娠(病例2)。

提高對復(fù)合妊娠的早期診斷能力，有助于減少對患者的身心傷害。人工流產(chǎn)術(shù)前，應(yīng)注意詳細詢問患者病史及生育史，結(jié)合病史進行全面體格檢查和輔助檢查，B超提示有盆腔包塊時更要重視；同時，動態(tài)觀察人絨毛膜促性腺激素(HCG)變化，以協(xié)助診斷。人工流產(chǎn)術(shù)后一定要重視隨訪，如患者出現(xiàn)不規(guī)則的陰道點滴出血，或突然發(fā)生下腹部疼痛，或早孕反應(yīng)持續(xù)存在，血HCG持續(xù)不下降，復(fù)查B超盆腔一側(cè)出現(xiàn)包塊(術(shù)前無)后，均需進行嚴密觀察。

近年來，復(fù)合妊娠在人工流產(chǎn)術(shù)后報道的病例不斷增多，能否及時在宮外異位妊娠部位破裂之前作出診斷，還需要臨床計劃生育醫(yī)務(wù)工作者具有強烈的責(zé)任心，不斷進行知識的更新和汲取完善的臨床經(jīng)驗，并綜合患者病史和各項檢查作出客觀分析，以減少復(fù)合妊娠的漏診率，減少該病的不良結(jié)局給患者造成的重大身心傷害。

[1] Barrenetxea G, Barinaga-Rementeria L, Lopez de Larruzea A, et al. Heterotopic pregnancy: two cases and a comparative review[J]. Feril Steril, 2007, 87(2): 415-419.

[2] 蘇紅，韓學(xué)艷，孫麗霞，等．自發(fā)性復(fù)合妊娠二例產(chǎn)前超聲檢查及文獻復(fù)習(xí)[J]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2011，8(8)：1793-1798．

1672-7185（2014）03-0054-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.033

2013-11-19）

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